«Πλαφόν» και «κόφτης» από τον ΕΟΠΥΥ

Με τον συνδυασμό ενός «πλαφόν» στην εκτέλεση διαγνωστικών εξετάσεων ανά περιφέρεια και ανά πάροχο, και ενός είδους «κόφτη» στη συνταγογράφηση εξετάσεων μέσω κατευθυντήριων οδηγιών, το υπουργείο Υγείας επιχειρεί να βάλει φρένο στον διαρκώς και αδικαιολόγητα διογκούμενο αριθμό εξετάσεων που εκτελούνται στη χώρα μας. Εντός των επόμενων ημερών αναμένεται να υπογραφεί υπουργική απόφαση που θα περιλαμβάνει τις δύο αυτές παρεμβάσεις, ενώ υπό εξέταση τίθεται και η θέσπιση ανωτάτου ορίου στον αριθμό των εξετάσεων που θα επιτρέπεται να γράφονται ανά παραπεμπτικό, ανάλογα με την ειδικότητα του γιατρού.

Την ανάγκη άμεσης παρέμβασης καταδεικνύουν τα στοιχεία του ΕΟΠΥΥ για τις μαγνητικές και τις αξονικές τομογραφίες. Το 2013 διενεργήθηκαν 496.509 μαγνητικές τομογραφίες σε ασφαλισμένους, έναντι 353.902 το 2012. Αύξηση 40,3% μέσα σ’ ένα χρόνο! Αντίστοιχα, η αύξηση στον αριθμό των αξονικών τομογραφιών ήταν της τάξης του 28%: 765.496 αξονικές τομογραφίες έναντι 623.508 το 2012.

Ηδη για το 2014 έχει χαθεί πολύτιμος χρόνος και κάθε μέρα «τρέχουν και οι αριθμοί» όπως σημειώνουν στελέχη στον χώρο της Υγείας, αλλά επισημάνθηκε και από τους επικεφαλής της τρόικας στην τελευταία συνάντηση με την ηγεσία του υπουργείου Υγείας. Ετσι, ενώ η «αποδεκτή» δαπάνη για διαγνωστικές εξετάσεις για το πρώτο εξάμηνο -σύμφωνα με τον προϋπολογισμό του ΕΟΠΥΥ- είναι 164 εκατομμύρια ευρώ, οι πάροχοι έχουν απαιτήσεις 336 εκατομμύρια για εξετάσεις που εκτέλεσαν. Για όλο το 2014 ο ΕΟΠΥΥ έχει κλειστό προϋπολογισμό για εξετάσεις 328 εκατομμύρια, που σημαίνει ότι εάν πληρωθεί το σύνολο των απαιτήσεων -και δεν «κουρευτούν» μέσω claw back και rebate- αυτός έχει εξαντληθεί προ μηνός.

H υπουργική απόφαση που θα υπογραφεί εντός των ημερών κινείται σε δύο άξονες. Ο ένας αφορά την καθιέρωση μηνιαίου πλαφόν στη δαπάνη εκτέλεσης εξετάσεων από τα διαγνωστικά κέντρα-εργαστήρια. Για τον ορισμό του πλαφόν σε κάθε πάροχο πρώτα θα γίνεται κατανομή, ανά περιφέρεια και με βάση τον πληθυσμό της, του «κλειστού» προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ για διαγνωστικές εξετάσεις. Εν συνεχεία θα καταμερίζεται ο προϋπολογισμός της περιφέρειας σε κάθε διαγνωστικό κέντρο-εργαστήριο, σε αναλογία με το πόσες εξετάσεις είχε πραγματοποιήσει το 2013. Εάν ο πάροχος συμπληρώνει το πλαφόν πριν από το τέλος του μήνα θα έχει το δικαίωμα να ζητεί το σύνολο του κόστους των εξετάσεων από τον ασφαλισμένο ή να τον παραπέμπει σε άλλο διαγνωστικό κέντρο.

Ο δεύτερος άξονας αφορά τη θέσπιση ενός πλαισίου οδηγιών και κανόνων για τη συνταγογράφηση παραπεμπτικών για εξετάσεις (θα ορίζεται με ποια συχνότητα και σε ποιες περιπτώσεις αυτές θα γράφονται). Για παράδειγμα, η απόφαση θα ορίζει ότι ο ΕΟΠΥΥ δικαιολογεί την παραπομπή για μαστογραφία ανά τρία έτη σε ασφαλισμένη ηλικίας 20-40 ετών και κάθε χρόνο σε ασφαλισμένη άνω των 40 ετών. Η εκπόνηση αυτών των οδηγιών έγινε βάσει πορίσματος ειδικής επιτροπής του ΕΟΠΥΥ, ενώ ελήφθησαν υπόψη και οι σχετικές προτάσεις του Πανελληνίου Ιατρικού Συλλόγου.

Χωρίς κανόνες

Σήμερα, κανόνες για τη συνταγογράφηση εξετάσεων ουσιαστικά δεν υπάρχουν. Το αν ο γιατρός δεν καταχραστεί την ελευθερία αυτή, επαφίεται καθαρά στη δεοντολογία. Ωστόσο τα οικονομικά στοιχεία του ΕΟΠΥΥ δεν αφήνουν πολλά περιθώρια. Εκτιμάται ότι στην εκτέλεση του προϋπολογισμού τα έξοδα του έτους θα είναι 6,5 δισ. ευρώ και τα έσοδα 6,2 δισ. ευρώ. Και αυτά εάν τα ασφαλιστικά ταμεία καταβάλουν τις εισφορές των ασφαλισμένων. Εως το τέλος Ιουνίου 2014, τα Ταμεία οφείλουν στον ΕΟΠΥΥ 514.693.285 ευρώ (το σοβαρότερο πρόβλημα έχει ο ΟΑΕΕ που οφείλει 199.121.295 ευρώ), ενώ ο Οργανισμός αμφισβητεί «προμήθειες» ύψους περίπου 181 εκατ. ευρώ που παρακρατούν τα Ταμεία για δαπάνες διοίκησης κ.α.

«Το όραμα του ΕΟΠΥΥ, το οποίο αποτελεί τον οδηγό για τη χρονιά που διανύουμε, είναι η εγκαθίδρυση ενός σύγχρονου, λειτουργικού, οικονομικά βιώσιμου και φιλικού προς τον χρήστη οργανισμού, ο οποίος αξιοποιεί, βάσει τεκμηρίων, τους διαθέσιμους πόρους του, εισάγει καινοτόμους θεσμούς, θέτει νέους κανόνες συνεργασίας με τους εταίρους του, με διαφάνεια, αμοιβαία εμπιστοσύνη και συνέπεια, και υιοθετεί πρόσθετα εργαλεία με σκοπό την προστασία και αναβάθμιση του επιπέδου υγείας των δικαιούχων του», δήλωσε στην «Κ» ο πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ Δημήτρης Κοντός». Και προσθέτει ότι «ο υπουργός Υγείας Μάκης Βορίδης έθεσε τους στρατηγικούς στόχους του οργανισμού για το επόμενο διάστημα: αυστηρή τήρηση του προϋπολογισμού, ολοκλήρωση της αποπληρωμής των ληξιπρόθεσμων οφειλών προς ιδιώτες παρόχους, νέες συμβάσεις αμοιβαία επωφελείς για τον ΕΟΠΥΥ και τους παρόχους, διαρκείς έλεγχοι για τον δραστικό περιορισμό της παραβατικότητας, συνταγογραφικές οδηγίες, διαγνωστικά και θεραπευτικά πρωτόκολλα για μόνιμο και σταθερό έλεγχο της υπερβάλλουσας ζήτησης υπηρεσιών χωρίς claw back και rebate».

Ο νέος χάρτης των συμβεβλημένων

Μεγαλύτερη ευελιξία στην επιλογή ειδικοτήτων γιατρών με γνώμονα τις ανάγκες των ασφαλισμένων κάθε περιοχής και όχι απλώς το ποιοι είναι «πρόθυμοι» να συμβληθούν αναζητεί η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ, που σχεδιάζει έναν νέο χάρτη συμβεβλημένων γιατρών της χώρας.

Πρώτο βήμα ήταν η καταγραφή του αριθμού των αναγκαίων επισκέψεων ασφαλισμένων ανά ειδικότητα και ανά περιοχή. Η μελέτη είναι ήδη έτοιμη (ανατέθηκε διαδοχικά σε δύο ομάδες που κατέληξαν στα ίδια συμπεράσματα, ενώ αξιοποιήθηκαν και στοιχεία από παλαιά μελέτη του ΙΚΑ) και παραδίδεται αυτές τις ημέρες από τον ΕΟΠΥΥ στον υπουργό Υγείας. Η πρόταση του ΕΟΠΥΥ είναι με βάση αυτήν τη μελέτη και αφού ληφθούν υπόψη και οι δυνατότητες του ΠΕΔΥ (Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας) να προκηρυχθούν οι θέσεις συγκεκριμένων ειδικοτήτων γιατρών ανά περιοχή. Οι γιατροί που θα ενδιαφερθούν θα «μοιραστούν» και τις επισκέψεις που έχουν καθοριστεί για την περιοχή. Για παράδειγμα, για μία περιοχή ο ΕΟΠΥΥ φαίνεται ότι χρειάζεται να «αγοράζει» για τους ασφαλισμένους του 1.000 επισκέψεις τον μήνα σε καρδιολόγο. Οι καρδιολόγοι των μονάδων του ΠΕΔΥ της περιοχής καλύπτουν τις 200 από αυτές. Τις υπόλοιπες 800 θα πρέπει να τις καλύψουν συμβεβλημένοι. Εάν μετά τη σχετική προκήρυξη συμβληθούν δύο παθολόγοι, αυτοί θα μοιραστούν 400 επισκέψεις έκαστος (ως αποζημιούμενες από τον ΕΟΠΥΥ). Εάν συμβληθούν τέσσερις, θα μοιραστούν 200 επισκέψεις έκαστος. Αυτήν τη στιγμή, το μηνιαίο «πλαφόν» των επισκέψεων ανά συμβεβλημένο είναι οριζόντιο σε όλη την επικράτεια: όλοι από 200 επισκέψεις. Εάν ένας γιατρός μπορεί να αποζημιωθεί από τον ΕΟΠΥΥ για περισσότερες επισκέψεις, αποτελεί σαφώς ένα κίνητρο το οποίο μπορεί να εμποδίσει τις «εναρμονισμένες εκβιαστικές πρακτικές» μερίδας γιατρών προς τον ΕΟΠΥΥ.

Ενδεικτικό παράδειγμα είναι αυτό τεσσάρων καρδιολόγων σε νομό της Πελοποννήσου που, ενώ είχαν εγγραφεί ως συμβεβλημένοι, συνεννοήθηκαν μεταξύ τους και βγήκαν εκτός συστήματος μέσα σε μία μέρα, αναγκάζοντας τους ασφαλισμένους να πληρώνουν μόνοι τους τις επισκέψεις. Με το νέο σύστημα μία τέτοιου είδους συνεννόηση δεν θα είναι εύκολη, αφού ο αριθμός των επισκέψεων που θα αποζημιώνει ο ΕΟΠΥΥ πλέον θα εξαρτάται από τον αριθμό των συμβεβλημένων. Εξετάζεται πάντως να μπουν και κάποια όρια. «Δεν μπορούμε να αφήσουμε έναν γιατρό να έχει, π.χ., 1.000 επισκέψεις τον μήνα, ούτε πολλούς γιατρούς να έχουν από 25 επισκέψεις», ανέφερε στην «Κ» ο πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ κ. Δημ. Κοντός, που σημειώνει: «Θέλουμε να είναι πιο ευέλικτο το σύστημα. Να μπορούμε να αντλήσουμε τους συμβεβλημένους γιατρούς στη βάση των αναγκών μας και να μην υποκύπτουμε σε εκβιασμούς».

Αυτήν τη στιγμή ο αριθμός των συμβεβλημένων γιατρών με τον ΕΟΠΥΥ πλέον αγγίζει τους 6.500, ωστόσο η κατανομή τους τόσο σε απόλυτους αριθμούς όσο και σε ειδικότητες δεν είναι η ενδεδειγμένη: σύμφωνα με τον πίνακα των συνεργαζόμενων με τον ΕΟΠΥΥ γιατρών που έχει αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του, δεν υπάρχει συμβεβλημένος παιδίατρος σε 20 νομούς της χώρας. Στη Λευκάδα και τη Σάμο δεν υπάρχει καμία καταχώρηση συμβεβλημένου γιατρού.

Το πρόβλημα αυτό δεν είναι νέο. Με τη δημιουργία του οργανισμού απλώς παρατάθηκαν οι συμβάσεις που είχαν τότε περίπου 5.000 συμβεβλημένοι με τα επιμέρους ταμεία. Ετσι, η κατανομή τους απλώς βασίστηκε στην πρόθεση για συνεργασία και όχι στις πραγματικές ανάγκες των ασφαλισμένων. Το ίδιο ίσχυσε και με τους 1.528 πρώην γιατρούς των πολυϊατρείων του ΕΟΠΥΥ που προστέθηκαν στο δίκτυο των συμβεβλημένων στις αρχές Ιουνίου 2014, προς υλοποίηση της δέσμευσης του υπουργείου Υγείας ότι όσοι γιατροί δεν ακολουθήσουν στο ΠΕΔΥ θα μπορούν να συνεχίζουν τη συνεργασία τους με τον ΕΟΠΥΥ ως συμβεβλημένοι.