Σχολιασμός των κατευθυντήριων οδηγιών από συνάδελφο Κυτταρολόγο

Άρθρο του Στάυρου Αρχοντάκη

Τις τελευταίες ημέρες παρακολουθούμε μια γενικότερη αναστάτωση που αφορά στην προσπάθεια εφαρμογής εκ μέρους του ΕΟΠΥΥ κατευθυντήριων οδηγιών συνταγογράφησης ιατρικών εξετάσεων. Λόγω της ιδιότητάς μου (ειδικός κυτταρολόγος) και της πολύχρονης σχετικής μου εμπειρίας παρακολουθώ με ιδιαίτερη ανησυχία τον τρόπο που επιχειρείται να επιβληθεί η κατευθυντήρια οδηγία σχετικά με τη διενέργεια του γνωστού σε όλους μας τεστ Παπανικολάου. Η κατευθυντήρια επιχειρεί να αντιγράψει , όπως ομολογούν οι ιθύνοντες νόες του ΕΟΠΥΥ και ο αρμόδιος υπουργός μια ανάλογη κατευθυντήρια οδηγία της Αμερικάνικης Εταιρείας Κολποσκόπησης που έχει επικαιροποιηθεί μόλις το 2012.

Η ιδέα είναι στη βάση της σωστή και αξιέπαινη, ωστόσο πάσχει στο γεγονός ότι οι αρμόδιοι για τη σύνταξη μιας αντίστοιχης ελληνικής κατευθυντήριας οδηγίας είναι επιεικώς άσχετοι. Η σύνταξη κατευθυντήριων οδηγιών ναι μεν πρέπει να στηρίζεται στην υπάρχουσα βιβλιογραφία αλλά επίσης σε βαθειά και στέρεη γνώση του επιστημονικού αντικειμένου αλλά και της εγχώριας πραγματικότητας. Σε διαφορετική περίπτωση κινδυνεύει και ο συντάξας την κατευθυντήρια οδηγία και ο εντέλλων οργανισμός και ο αρμόδιος υπουργός να παρασυρθούν σε αποφάσεις και δηλώσεις οι οποίες θα τους κυνηγούν, με τον ένα ή τον άλλο τρόπο, για όλη τους τη ζωή.

Μετά από επισταμένη μελέτη της αμερικάνικης κατευθυντήριας οδηγίας , στην οποία βασίζεται η σχετική ελληνική, παρατήρησα ότι όντως πρόκειται για μια πλήρως τεκμηριωμένη και εμπεριστατωμένη κατευθυντήρια οδηγία, η οποία ωστόσο (και αυτό είναι το πρωτεύον ζήτημα) δεν αναφέρεται στη διενέργεια του γνωστού και πλήρως καταξιωμένου στη χώρα μας συμβατικού τεστ Παπανικολάου, αλλά στη διενέργεια τεστ Παπανικολάου υγρής φάσεως και μάλιστα ενίοτε σε συνδυασμό αυτού με διενέργεια μοριακών εξετάσεων (HPV DNA τεστ).

Μετά από σοβαρή και επισταμένη μελέτη των ενδείξεων διενέργειας συμβατικού τεστ παπανικολάου , έχω καταγράψει σε ανύποπτο χρόνο, στα πρακτικά του περιοδικού Ογκολογική Ενημέρωση (Ιανουάριος 2007) και στο συγγραφέν από εμένα βιβλίο ΟΙ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΗΣ ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ (Σεπτέμβριος 2011) τόσο της ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες περί διενέργειας συμβατικού ΤΕΣΤ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ όσο και το διαγνωστικό αλγόριθμο που πιθανώς να επιτάσσει την επανάληψή του σε συχνότερα χρονικά μεσοδιαστήματα.

Δεν επιθυμώ να κομίσω γλαύκας εις Αθήνας , απλά θέλω να τονίσω και πάλι ότι το απλό, συμβατικό τεστ Παπανικολαου, το οποίο παρείχε μέχρι τώρα ως προληπτική ιατρική εξέταση το κράτος σε ετήσια βάση, είναι μια εξέταση που χαρακτηρίζεται από πολύ μικρό οικονομικό κόστος, αλλά τεράστια προσφορά στην έγκαιρη πρόληψη και διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Αντιθέτως, το τεστ Παπανικολάου υγρής φάσεως (στο οποίο αναφέρεται η αμερικάνικη κατευθυντήρια οδηγία) , πολλώ δε μάλλον ο συνδυασμός αυτού με μοριακή ανίχνευση και τυποποίηση του ιού των ανθρωπίνων κονδυλωμάτων (HPV), είναι εξετάσεις ιδιαίτερα δαπανηρές , με κόστος εικοσαπλάσιο και πενηνταπλάσιο αντίστοιχα του συμβατικού τεστ παπανικολάου. Το κόστος ακριβώς αυτών των εξετάσεων που δεν μπορεί να αντέξει ούτε η πιο εύρωστη και ανθούσα οικονομία του πλανήτη, δηλαδή αυτή των Η.Π.Α. κατέστησε αναγκαία την έκδοση της σχετικής κατευθυντήριας οδηγίας στην Αμερική, με προφανή στόχευση την μείωση κατά το δυνατόν των περιττών ιατρικών δαπανών.

Πιστεύω ακράδαντα ότι η υιοθέτηση των κατευθυντήριων οδηγιών της Αμερικάνικης Εταιρείας Κολποσκόπησης έγινε με τρόπο μάλλον επιπόλαιο και ευκαιριακό, χωρίς να γίνει διεξοδικότερη μελέτη με όλα τα εμπλεκόμενα μέρη της Ιατρικής Κοινότητας και ουσιαστικά προτείνει την εγκατάλειψη ενός πολύ οικονομικού μέτρου μαζικού προληπτικού ελέγχου του πληθυσμού (του συμβατικού τεστ παπανικολάου) έναντι της εφαρμογής τεστ παπ ανά τριετία και σε πολύ περιορισμένο αριθμό γυναικών, χωρίς όμως παράλληλα ο ΕΟΠΥΥ να ενστερνίζεται την εφαρμογή του πολύ ακριβότερου τεστ παπανικολάου υγρής φάσεως και του μοριακού ελέγχου (στα οποία και πρόδηλα αναφέρεται η χρησιμοποιηθείσα από τον ΕΟΠΥΥ εκδοθείσα κατευθυντήρια οδηγία).

Εκτιμώ ότι από την εφαρμογή αυτής της κατευθυντήριας οδηγίας προκύπτει ευθεία απειλή για την μη έγκαιρη πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, με αποτέλεσμα τη συν τω χρόνω εμφάνιση σοβαρών κινδύνων υγείας του γυναικείου πληθυσμού. Επιπλέον τα μέλη της συντακτικής ομάδας της ανωτέρω κατευθυντήριας οδηγίας και όσοι πιθανόν τους διόρισαν ή τους στηρίζουν, πρέπει να ξέρουν ότι διατρέχουν (πιθανότατα εν αγνοία τους ή ακόμη και χωρίς να το αξίζουν) σοβαρότατους κατά τη γνώμη μου νομικούς κινδύνους. Δεν είμαι νομικός αλλά εκτιμώ ότι στο μέλλον κανείς εχέφρων δικαστής δεν θα μπορέσει να αρνηθεί την ύπαρξη αιτιώδους συνάφειας μεταξύ πλημμελούς πρόληψης και ραγδαίας αύξησης της συχνότητας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, με άμεση συνέπεια την συν τω χρόνω έγερση πάσης φύσεων νομικών αξιώσεων έναντι των υπευθύνων.