ΠΕΕΒΙ: ΕΠΕΞΗΓΗΜΑΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΩΝ Υ.Α. ΓΙΑ ΤΟ ΠΛΑΦΟΝ ΚΑΙ TO REBATE

ΑΡΘΡΟ 1

1] Ορίζεται μηνιαία δαπάνη ΕΟΠΥΥ: 25 166 667 € (Ετήσιος Προϋπολογισμός = 302 00 000 € ) για το 2014.

2] Το υπερβάλλον ποσό (claw back) αναζητείται σε εξαμηνιαία βάση

3] Το Claw back υπολογίζεται επί της μηνιαίας υπέρβασης του κάθε παρόχου

4] Η μηνιαία αυτή υπέρβαση, (Claw back), υπολογίζεται ως η διαφορά της πραγματικής δαπάνης μείον την προϋπολογισθείσα (δηλ το οριζόμενο από τον ΕΟΠΥΥ πλαφόν).

5] Ως πραγματική δαπάνη ορίζεται αυτή που γράφει το τιμολόγιο που εκδίδουμε (αιτηθείσα δαπάνη) μείον (βασικά) το Rebate έτσι όπως ισχύει στην πρόσφατη ΥΑ (ΦΕΚ Β 2247-2014) (δηλ 0-500 €: έκπτωση 0%, από 501-1500 €: έκπτωση 5% κοκ )

6] Επίσης για τον υπολογισμό της πραγματικής δαπάνης, προβλέπει και άλλες μειώσεις όπως αυτές των μελλοντικών εκπτώσεων, των σφαλμάτων (γραφειοκρατικές παρατυπίες), καθώς και των μη «αποδεκτών δαπανών»;

7] Το οριστικό Claw back υπολογίζεται επί εκκαθαρισμένων οφειλών του ΕΟΠΥΥ.

8] Ο ΕΟΠΥΥ «δύναται» να συμψηφίζει το Claw back με προηγούμενες οφειλές του προς τους παρόχους. 

9] Ο τελικός συμψηφισμός γίνεται μεταξύ του επιστρεφομένου ποσού (Claw back) και των εκκαθαρισμένων οφειλών του ΕΟΠΥΥ.

10] Για τους νέους συναδέλφους που συμβάλλονται για πρώτη φορά με τον ΕΟΠΥΥ, το πλαφόν τους ορίζεται από το ΔΣ του ΕΟΠΥΥ με βάση την δυναμικότητα; του εργαστηρίου, τον πληθυσμό, την προσφορά και ζήτηση; στην περιοχή, κλπ.

ΑΡΘΡΟ 2

1] Ο ετήσιος προϋπολογισμός κατανέμεται στους 51 Νομούς της χώρας ανάλογα με τον πληθυσμό τους. 2] Τα ποσά ανά Νομό φαίνονται στον πίνακα του Παραρτήματος Α.

3] Υπολογισμός του ατομικού πλαφόν: Θεωρείται ως ο ετήσιος ατομικός μας τζίρος (αιτηθείσα δαπάνη) του 2013 μειωμένος αναλογικά τόσο, ώστε τελικά να προκύψει ο ετήσιος προϋπολογισμός του ΕΟΠΥΥ του 2014.

Ο τρόπος υπολογισμού του πλαφόν είναι ο εξής:

α) Ετήσιος ατομικός τζίρος 2013 / Συνολική δαπάνη του Νομού 2013 Χ Ετήσιο προϋπολογισμό του Νομού του 2014.

β) Το παραπάνω προκύπτον ετήσιο ατομικό όριο (πλαφόν) διαιρείται σε δωδεκατημόριο και έτσι προκύπτει το μηνιαίο ατομικό πλαφόν.

4] Δεν αναφέρεται καμία οδηγία ή περιορισμός για την μετά το πλαφόν πολιτική που πρέπει να ακολουθήσει το εργαστήριο.

5) Το πλαφόν ισχύει αναδρομικά από 1-1-2014 έως 31-12-2014.

Αυτό σημαίνει ότι:

α) Το Claw back για όλο το 2014 θα υπολογισθεί επί της ατομικής δαπάνης και όχι οριζόντια όπως το 2013.

β) Αυτοί που έκαναν υπερβολική δαπάνη το 2014 σχετικά με το 2013 θα έχουν μεγαλύτερο Claw back. 

γ) Και ο Αύγουστος ο οποίος τώρα τρέχει, εμπίπτει στο ατομικό πλαφόν πέραν του οποίου θα υπολογιστεί Claw back.

6] Σύμφωνα με όλα τα παραπάνω για να βρούμε το όριο του ποσού των παραπεμπτικών που θα δεχόμαστε ανά μήνα πέραν του οποίου θα μπαίνει Claw back, θα πρέπει στο ποσόν του ατομικού μηνιαίου πλαφόν, να προσθέσουμε και την έκπτωση (rebate) που αντιστοιχεί στο ανωτέρω πλαφόν. 7] Είμαστε σε αναμονή έκδοσης από τον ΕΟΠΥΥ του ατομικού πλαφόν εκάστου.

ΑΡΘΡΟ 3

Με αυτό το άρθρο καθώς και τα επισυναπτόμενα Παραρτήματα Β,Γ,Δ, γίνεται μια προσπάθεια (με αρκετά προβλήματα και αστοχίες), περιορισμού της ανεξέλεγκτης συνταγογράφησης.

Αναλυτικότερα:

1] Εκδίδονται κατευθυντήριες οδηγίες προς τους συνταγογραφούντες γιατρούς (Παράρτημα Β σε συνδυασμό με το ICD-10).

Οι παραπάνω κατευθυντήριες οδηγίες αφορούν μόνο τον συνταγογράφο γιατρό, ο οποίος και ελέγχεται από τον ΕΟΠΥΥ σε περίπτωση κατ' εξακολούθηση παραβίασής τους.

Ο Εργαστηριακός γιατρός είναι υποχρεωμένος να εκτελεί τις αναγραφόμενες εξετάσεις, ανεξαρτήτως εάν είναι εντος ή εκτός των κατευθυντηρίων οδηγιών.

2] Αριθμητικό όριο αναγραφής εξετάσεων ανά ΑΜΚΑ ασθενούς

α) Μέσω της ΗΔΙΚΑ ορίζεται ορισμένος αριθμός εξετάσεων ανά γιατρό και ανά ειδικότητα (Παράρτημα Γ) που μπορεί να συνταγογραφήσει ο κλινικός γιατρός πέραν του οποίου δεν μπορούν να εκτελέσουν τα ιδιωτικά εργαστήρια αλλά μόνο οι δομές του ΠΕΔΥ.

Έτσι, τα παραπεμπτικά που θα υπερβαίνουν το αριθμητικό όριο των εξετάσεων θα εκδίδονται ξεχωριστά και θα φέρουν την ένδειξη: «Δεν αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ σε ιδιώτη πάροχο».

β) Το αριθμητικό όριο ισχύει ανά ΑΜΚΑ ασθενούς (ανεξαρτήτως αριθμού παραπεμπτικών) και σε χρονικό βάθος 4 ημερών.

Ερμηνεία του Παραρτήματος Γ

1^η Στήλη: Οι κλινικές ειδικότητες.

2^η Στήλη : Ο αριθμός των εξετάσεων που δύναται να συνταγογραφεί ο κάθε ειδικός κλινικός γιατρός από την κατηγορία των εξετάσεων του e-dapy (01-55) (και όχι του e-prescripton) που αναφέρονται στην στην 3^η στήλη.

3^η Στήλη: Οι κατηγορίες των εξετάσεων είναι έτσι όπως αναγράφονται στο e-dapy.

Έτσι λοιπόν, πχ ο Παθολόγος μπορεί να γράψει 9 εξετάσεις κατηγορίας 13 (Βιοχημικές), 2 εξετάσεις κατηγορίας 15 (Μικροβιολογικές), 2 εξετάσεις κατηγορίας 16 (Ορμόνες) κοκ.

3] Συνταγογραφική ικανότητα γιατρών

α) Συνταγογραφούν μόνο οι ειδικότητες που αναφέρονται στην 1^η στήλη του Παραρτήματος Γ

β) Οι εργαστηριακοί γιατροί αποκλείονται της συνταγογράφησης εξετάσεων

γ) Οι άνευ ειδικότητας γιατροί Δεν μπορούν να συνταγογραφήσουν τις εξετάσεις του Παραρτήματος Δ 

4] Οι αυτοπαραπεμπόμενοι κλινικοεργαστηριακοί γιατροί καθώς και τα «Κέντρα» που εκτελούν εξετάσεις παραπεμπτικών που έχουν συνταγογραφήσει «μέτοχοι, υπάλληλοι ή συνεργαζόμενοι» με το «Κέντρο» γιατροί, υποχρεούνται σε επιπλέον έκπτωση 40%.

5] Χειρόγραφα παραπεμπτικά (λόγω αποδεδειγμένης αδυναμίας ηλεκτρονικής έκδοσης) αξίας άνω των 60 €, απαιτούν θεώρηση ελεγκτή γιατρού του ΠΕΔΥ. 

6] Ξεχωρίζει ο υποκωδικός των παρακλινικών εξετάσεων των Ιδιωτικών Κλινικών από τον υποκωδικό Β1του ΚΑΕ 671 που περιλαμβάνει τις εξετάσεις των Διαγνωστικών Εργαστηρίων (Εταιρίες - Ιδιώτες). Η ισχύς του άρθρου3 ξεκινά από 1-9-2014

            ΑΝΑΛΥΤΙΚΟΙ ΠΙΝΑΚΕΣ ΤΩΝ ΝΕΩΝ ΕΚΠΤΩΣΕΩΝ (REBATE) ΦΕΚ Β 2247/14 

	[Α]	ΚΛΙΜΑΚΙΑ ΕΚΠΤΩΣΕΩΝ
ΚΛΙΜΑΚΙΟ €	ΒΑΘΜΙΔΑ €	ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΚΠΤΩΣΗΣ %	ΠΟΣΟ ΕΚΠΤΩΣΗΣ ΚΛΙΜΑΚΙΟΥ €
Από 0      Έως 500	500	0 %	0
Από 501   Έως 1500	1000	5 %	50
Από 1501 Έως 2500	1000	10 %	100
Από 2501  Έως 5000	2500	12,5 %	312,5
Από 5001 Έως 10000	5000	15 %	750
Από 10001 Έως 20000	10000	17,5 %	1750
Από 20001 Έως 30000	10000	20 %	2000
Από 30001 Και άνω		25 %	250 € σε κάθε 1000 €

ΓΒ1    ΕΚΠΤΩΣΗ ΕΠΙ ΑΙΤΟΥΜΕΝΩΝ ΠΟΣΩΝ

ΑΙΤΟΥΜΕΝΟ ΠΟΣΟ €	ΕΚΠΤΩΣΗ €	ΚΑΘΑΡΟ ΠΟΣΟ
1500	50	1450
2500	150	2350
5000	462	4538
10000	1212	8788
15000	2087	12913
20000	2962	17038
25000	3962	21038
30000	4962	25038

ΣΗΜΕΙΩΣΗ

Επομένως εάν το πλαφόν είναι πχ 10000 € θα πρέπει να δεχθούμε παραπεμπτικά αξίας 11469 €, ώστε μετά την αφαίρεση της αντίστοιχης έκπτωσης (rebate) εκ 1469 €, να καταλήξουμε στο καθαρό ποσόν των 10000 € που είναι το πλαφόν μας.