Το προφίλ του Ισπανικού Συστήματος Υγείας

Το Ισπανικό κράτος είναι υψηλού βαθμού αποκεντρωμένο και αποτελείται από την κεντρική διακυβέρνηση και από δεκαεπτά περιφέρειες (αυτόνομες κοινότητες,ACs) με τις αντίστοιχες κυβερνήσεις και βουλές τους. Η περιφερειακή οργάνωση του κράτους αντανακλάται και στο σύστημα υγείας της χώρας εφόσον προσδίδει στις περιφέρειες πολύ υψηλό ποσοστό αυτονομίας στην χάραξη πολιτικής υγείας. Το ισπανικό εθνικό σύστημα υγείας (SNS) χαρακτηρίζεται από την καθολικότητα της κάλυψης υγείας των πολιτών του, την χρηματοδότησή του από την φορολογία και την κυρίαρχη λειτουργία του ως δημόσιος τομέας, συνεπώς αποτελεί σύστημα τύπου Beveridge (εθνικό σύστημα υγείας). Η παροχή της υγειονομικής περίθαλψης πραγματοποιείται χωρίς συμμετοχή των πολιτών με κάποιες μόνο εξαιρέσεις. 

Όλες σχεδόν οι αρμοδιότητες στον τομέα υγείας εκχωρήθηκαν από το 2002 στις περιφέρειες με αποτέλεσμα να υφίστανται 17 περιφερειακά υπουργεία με πρωταρχική δικαιοδοσία στην οργάνωση και παροχή των υπηρεσιών υγείας της περιφέρειάς τους και σημαντικό βαθμό αυτονομίας στην χρηματοδότησή τους (δαπάνες και έσοδα). Το υπουργείο υγείας σε εθνικό επίπεδο έχει αρμοδιότητες σε συγκεκριμένους μόνο στρατηγικούς τομείς

Τα περιφερειακά συστήματα υγείας αποτελούνται από τα περιφερειακά υπουργεία υγείας, υπεύθυνα για τον στρατηγικό σχεδιασμό και την νομοθετική ρύθμιση του τομέα υγείας της περιφέρειας και τις περιφερειακές υπηρεσίες υγείας, υπεύθυνες για τον λειτουργικό σχεδιασμό, την διαχείριση του δικτύου των υπηρεσιών και τον συντονισμό της παροχής των υπηρεσιών. Η εδαφική οργάνωση συνίσταται στην διαίρεση της περιφέρειας σε περιοχές υγειονομικής φροντίδας (health care areas) και σε βασικές υγειονομικές ζώνες (basic health zones) που αποτελούν τα μικρότερα τμήματα της οργανωτικής συγκρότησης.. Διοικητικά η περιφέρεια συγκροτείται συνήθως σε δύο χωριστούς οργανισμούς, πρωτοβάθμιας και νοσοκομειακής φροντίδας.
Συντονιστικό ρόλο μεταξύ κεντρικής κυβέρνησης και περιφερειών στον τομέα υγείας παίζει το Δι-εδαφικό Συμβούλιο του Εθνικού Συστήματος Υγείας (CISNS), που συγκροτείται από μέλη της κεντρικής κυβέρνησης και των περιφερειών, ενώ διασυνδέεται στενά και με την κοινωνία των πολιτών ως αποδέκτης των αιτημάτων τους.

Οι δαπάνες του τομέα υγείας έφτασαν το 2007 σε ποσοστό 8,5% του ΑΕΠ και τείνουν να αυξάνονται ενώ η χρηματοδότηση της υγείας γίνεται κατά κύριο λόγο από το κράτος μέσω κυρίως της γενικής φορολογίας (71% των δαπανών), από άμεσες πληρωμές (22,4%) και από την ιδιωτική ασφάλιση (5,5%)(García-Armesto et al, 2010)..

Οι περισσότεροι πάροχοι υγείας του SNS εργάζονται στον δημόσιο τομέα και το κυρίαρχο μοντέλο διακυβέρνησης έχει αρκετά στοιχεία άμεσου μάνατζμεντ (direct management). Κύριο εργαλείο του μοντέλου αυτού είναι το contract-programme που λειτουργεί σαν μάνατζμεντ με στόχους ενσωματώνοντας κίνητρα για την επίτευξη συγκεκριμένων στρατηγικών. Υπάρχουν και άλλοι τρόποι διακυβέρνησης στα πλαίσια του direct management που επιτρέπουν στους παρόχους να πάρουν νομικές μορφές διαφοροποιημένες από τις περιφερειακές υπηρεσίες υγείας καθώς και συμβάσεις των περιφερειακών υπηρεσιών με εξωτερικούς παρόχους ενώ κάποιες περιφέρειες πειραματίστηκαν με τύπους χρηματοδότησης ιδιωτικής πρωτοβουλίας.

Το δίκτυο πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι αποκλειστικά δημόσιο και οι περισσότεροι επαγγελματίες υγείας μισθωτοί με εξαιρέσεις τις περιφέρειες της Βαλένθιας, Mαδρίτης και Καταλονίας. Από το σύνολο των νοσοκομείων της χώρας ποσοστό 40% ανήκει στο SNS ενώ το υπόλοιπο σε ιδιώτες παρόχους που όμως πολλοί από αυτούς περιλαμβάνονται στο δίκτυο των δημοσίων παρόχων ή σε ένα υποκατάστατο εκχώρησης με το οποίο η δραστηριότητά τους χρηματοδοτείται από το δημόσιο. Η παροχή ποσοστού 15-20% νοσοκομειακής φροντίδας ανατίθεται παραδοσιακά με συμβάσεις σε ιδιωτικά νοσοκομεία (κερδοσκοπικά και μη) ενώ μικρότερο αλλά αυξανόμενο με τα χρόνια ρόλο παίζει η ιδιωτική εθελοντική ασφάλιση με συμπληρωματικό χαρακτήρα για λόγους όπως μείωση ωρών αναμονής.

Οι κυριότερες μεταρρυθμίσεις στο SNS στην πρόσφατη ιστορία του έλαβαν χώρα την δεκαετία του 1990 ως αποτέλεσμα της διόγκωσης των δαπανών και αφορούσαν πολιτικές συγκράτησης του κόστους και καινοτομίες που αφορούν στο μάνατζμεντ του συστήματος. Οι νεότερες μεταρρυθμίσεις αφορούν στον συντονισμό και συνοχή των περιφερειών (García-Armesto et al. 2010).

Σχέση μεταξύ φορέων χρηματοδότησης και παρόχων υγείας

Παραδοσιακά στον τομέα υγείας της Ισπανίας οι σχέσεις αγοραστών-παρόχων είναι ενοποιημένες (έλλειψη διαχωρισμού προσφοράς-ζήτησης) και ενσωματωμένες σε ένα αποκεντρωμένο ιεραρχικά δομημένο σύστημα, ωστόσο τα τελευταία χρόνια
εισάχθηκαν καινοτόμα συμβατικά σχήματα και εργαλεία management. Ειδικότερα, το δεύτερο μισό της δεκαετίας του 1990 το σύστημα υγείας συνολικά αλλά κυρίως οι Aυτόνομες Κοινότητες (ACs) της Ανδαλουσίας, της Επαρχίας των Βάσκων και της Καταλονίας εισήγαγαν πιλοτικά δοκιμαστικά προοπτικά συστήματα πληρωμών πιο εξελιγμένα και πολύπλοκα, εμπνευσμένα από τα DRGs ή τις κατηγορίες management ασθενών (“shadow programme budgeting”). Σε αυτά τα πλαίσια κάποιοι κρατικοί φορείς όπως κυρίως νοσοκομεία ή υπηρεσίες επειγόντων περιστατικών μετατράπηκαν σε δημόσιες επιχειρήσεις ή ιδρύματα με περισσότερες δυνατότητες αυτοδιαχείρισης χωρίς όμως να υφίστανται τον χρηματοοικονομικό κίνδυνο δηλαδή την διαχείριση των ελλειμάτων, πλεονασμάτων ή δανείων.

Στις περισσότερες περιπτώσεις κύριος πάροχος υπηρεσιών υγείας είναι οι Περιφερειακές Υπηρεσίες Υγείας με τις οποίες το Περιφερειακό Υπουργείο υγείας διαπραγματεύεται σφαιρικούς ετήσιους προϋπολογισμούς. Οι Περιφερειακές Υπηρεσίες Υγείας με την σειρά τους διαπραγματεύονται σφαιρικούς ετήσιους προϋπολογισμούς με τους ενσωματωμένους στην πρωτοβάθμια φροντίδα παρόχους, την εξειδικευμένη και την νοσοκομειακή περίθαλψη και τις υπηρεσίες δημόσιας υγείας και πρόληψης. Ένα κομμάτι των υπηρεσιών του τομέα υγείας αποτελεί αντικείμενο συμβάσεων με ιδιώτες παρόχους, συνήθως με σκοπό την μείωση των λιστών αναμονής, για χειρουργικές επεμβάσεις, ή για διαγνωστικές εξετάσεις υψηλής τεχνολογίας. Αυτές οι συμβάσεις αποτελούν συνήθως προοπτικές συμβάσεις volume.

Υπάρχουν αρκετές εξαιρέσεις σύμφωνα με τις οποίες υπάρχει διαχωρισμός προσφοράς και ζήτησης υπηρεσιών υγείας ώστε να συμπεριλάβει ένα third- party δίκτυο παρόχων : Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνήθως οι περιφερειακές υπηρεσίες υγείας ενεργούν ως αγοραστής που συμβάλλεται με ένα εξωτερικό (εκτός συστήματος) δίκτυο παρόχων με συχνά μη κερδοσκοπικό χαρακτήρα ενσωματωμένο σε ένα δίκτυο δημοσίων παρόχων.

Οι συμβάσεις στην νοσοκομειακή και πρωτοβάθμια φροντίδα

Η χρηματοδότηση των δημοσίων νοσοκομείων σήμερα πραγματοποιείται μέσω διαπραγμάτευσης του contract-programme (σύμβαση-πρόγραμμα) μεταξύ του νοσοκομείου και των περιφερειακών αρχών που λειτουργούν κατά κάποιο τρόπο σαν third- party payerς (ασφαλιστικοί φορείς-πληρωτές). Οι περιφερειακές αρχές θέτουν στα νοσοκομεία στόχους την επίτευξη των οποίων παρακολουθούν σε συμφωνημένα χρονικά διαστήματα και συνδέουν με την χρηματοδότησή τους. 

Η γενικευμένη χρήση σχημάτων contract-programme στην χρηματοδότηση των νοσοκομείων οδήγησε στην χρήση ενός αριθμού δεικτών που επιτρέπουν την ρύθμιση του κινδύνου (risk) στην χρηματοδότηση και συνεπώς σε πιο δίκαιη κατανομή των πόρων. Υποστηρίζεται ότι η αλλαγή του συστήματος της Ισπανίας σε ένα σύστημα βασισμένο στις συμβάσεις και στην μέτρηση της απόδοσης οφείλεται και στην επιθυμία συγκρίσεων μεταξύ νοσοκομείων (Robinson et al. 2005).

Εκτός εθνικού συστήματος υγείας νοσοκομεία αποτελούν τα ιδιωτικά νοσοκομεία και νοσοκομεία που χρηματοδοτούνται από άλλα διοικητικά σώματα του δημοσίου τα οποία (αμφότερα) παρέχουν υπηρεσίες και στο εθνικό σύστημα υγείας βάσει συμφωνιών ή συμβάσεων που υπογράφονται με τις περιφερειακές υπηρεσίες υγείας. Οι συμφωνίες ανανεώνονται ανά έτος και μπορεί να πάρουν μορφή contractprogramme με σφαιρικό προϋπολογισμό. Υπάρχει τάση οι συμβάσεις με τα ιδιωτικά νοσοκομεία να περιλαμβάνουν αυστηρότερους όρους και συνέπειες. Μάλιστα τα τελευταία χρόνια έχουν αυξηθεί οι συμβάσεις με τα ιδιωτικά νοσοκομεία με σκοπό την μείωση των λιστών αναμονής.
Αντίθετα από το παρελθόν, που οι αποζημιώσεις καθοριζόταν βάσει ημερών νοσηλείας, από τα μέσα του 1990 στην πλειοψηφία τους τα νοσοκομεία αποζημιώνονται με case-based συστήματα πληρωμών (DRGs).

Στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας της Ισπανίας ο βαθμός της ενοποίησης αγοραστών-παρόχων υπήρξε παραδοσιακά πιο έντονος από τον νοσοκομειακό τομέα.

Κυρίαρχη πρακτική υπήρξε η αναπαραγωγή σχημάτων contract-programme που λειτουργούσαν σαν block-grants (παροχή χρηματικών ποσών από την κεντρική στην περιφερειακή κυβέρνηση με γενικές προβλέψεις για τον τρόπο χρήσης του) για την διασφάλιση των παροχών.

Περαιτέρω, υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις, όπως στην Καταλονία και Βαλένθια που η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας σε συγκεκριμένες περιοχές ή ζώνες υγείας ανατέθηκε βάσει σύμβασης σε ιδιώτες παρόχους. 

Για παράδειγμα στην Καταλονία ανατέθηκαν σε ομάδες γενικών ιατρών που προσομοιάζουν με τους γενικούς ιατρούς Fund-holders της Μεγ. Βρετανίας ενώ στην Βαλένθια αποτελεί μέρος μιας ευρύτερης συμφωνίας με εταιρείες ασφάλισης υγείας που διαχειρίζονται νοσοκομειακή και πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας .

Άμεσο και έμμεσο μάνατζμεντ

Οι περισσότεροι από τους παρόχους υγείας του SNS εργάζονται στον δημόσιο τομέα του οποίου το κυρίαρχο μοντέλο διακυβέρνησης έχει ακόμη πολλά στοιχεία άμεσου μάνατζμεντ (direct management) που κληρονομήθηκε από την πρωτότυπη ενοποιημένη δομή. Κύριο εργαλείο του μοντέλου αυτού στην Ισπανία είναι το contract-programme που υπογράφεται μεταξύ των Περιφερειακών Υπουργείων Υγείας και των περιφερειακών υπηρεσιών υγείας ετησίως και το οποίο διατρέχει καθέτως την δομή της διαχείρισης : κάθε τομέας πρωτοβάθμιας περίθαλψης και κάθε ομάδα διαχείρισης νοσοκομειακής φροντίδας διαπραγματεύονται το ειδικό σύμφωνα με τον τομέα τους contract-programme με την περιφερειακή υπηρεσία υγείας και στην συνέχεια καθένα διαπραγματεύεται με τις ομάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας και την διοίκηση των νοσοκομείων της περιφέρειας. Οι στόχοι και τα συστήματα των προϋπολογισμών και της αξιολόγησης των συμβάσεων αυτών πηγάζουν από το ετήσιο contract-programme μεταξύ περιφερειακής υπηρεσίας υγείας και περιφερειακού υπουργείου υγείας. Σε αυτά τα πλαίσια η μεγάλη πλειοψηφία των παρόχων υγείας αποτελούν κομμάτι της δομής των υπηρεσιών υγείας και όχι αυτόνομη νομική οντότητα. Συνεπώς ο συντονισμός του συστήματος γίνεται βάσει κρατικής ιεραρχίας ενώ το contract-programme λειτουργεί ως εργαλείο management με στόχους για να ενισχυθούν συγκεκριμένες στρατηγικές γραμμές.

Στα πλαίσια του direct management ωστόσο υπάρχουν και άλλοι τύποι διαχείρισης (provider governance) των παρόχων υγείας, όπου οι τελευταίοι έχουν νομική προσωπικότητα χωριστή από την περιφερειακή υπηρεσία υγείας στην οποία υπάγονται. Σε αυτήν την περίπτωση από την μια πλευρά εφαρμόζονται οι αυστηροί περιορισμοί του δημόσιου δικαίου σχετικά με την δημόσια διοίκηση, ενώ από την άλλη οι νομικές αυτές οντότητες προσομοιάζουν με εταιρείες που υπάγονται στο ιδιωτικό δίκαιο, παρότι αποτελούν ιδιοκτησία του δημοσίου με αποστολή το δημόσιο συμφέρον. Το εύρος των νέων αυτών νομικών μορφωμάτων, μεταξύ των οποίων δημόσιες επιχειρήσεις και κοινοπραξίες (Πίνακας 4), δίνουν ποικιλία επιλογών στις περιφερειακές διοικήσεις ενώ πρόσφατα κάποια από αυτά με σκοπό την αύξηση της ποιότητας επιδιώκουν την ενίσχυση του ρόλου των επαγγελματιών υγείας στην λήψη αποφάσεων.

Παράλληλα με το κυρίαρχο μοντέλο του άμεσου management υπάρχει το έμμεσο μάνατζμεντ (indirect management) όπου οι σχέσεις πληρωτών – παρόχων είναι σε μεγάλο βαθμό διαχωρισμένες. To indirect management (και κυρίως τα παραδείγματα της Καταλονίας, Μαδρίτης και Βαλένθια) μπορεί να θεωρηθεί η απάντηση ενός συστήματος Beveridge στις σύγχρονες ανάγκες των συστημάτων υγείας και απαιτήσεις των πολιτών και επιφέρουν γενικότερες μεταβολές της διακυβέρνησης στα συστήματα αυτά. Η κατανομή των πόρων και γενικότερα το σύστημα διακυβέρνησης του συστήματος υγείας πλέον στην Ισπανία τείνει να βασίζεται σε μηχανισμούς βασισμένους σε ειδικές φόρμουλες αντίθετα από τις διαπραγματεύσεις της διοίκησης σε κάθετο επίπεδο που ίσχυσαν στο παρελθόν (Τhomson et al. 2009).

Οι συμβάσεις των ΑCs με εξωτερικούς παρόχους αφορά κατ’ αρχάς στην παροχή συμπληρωματικών διαγνωστικών εξετάσεων και διαδικασιών εξωνοσοκομειακής φροντίδας και επιβοηθητικών υπηρεσιών όπως catering, καθαριότητα, ασφάλεια, συντήρηση. Οι συμβάσεις για την παροχή υπηρεσιών στους τομείς αυτούς αποτελούν πλέον την επικρατούσα τακτική στο σύστημα υγείας. Στις κλινικές υπηρεσίες οι συμβάσεις με ιδιώτες παρόχους αφορούν στην παροχή εξειδικευμένων διαγνωστικών ή χειρουργικών υπηρεσιών καθώς και υπηρεσιών μεσο- και μακροχρόνιας φροντίδας ηλικιωμένων ή χρονίων ψυχικά ασθενών, περίπτωση στην οποία η σύμβαση συνάπτεται με ιδιωτικά μη κερδοσκοπικά ιδρύματα. Οι πάροχοι και οι μέθοδοι του contracting στις συμβάσεις αυτές έχουν ποικίλες, κάποιες αρκετά ιδιότυπες, νομικές μορφές (Πίνακας 4). Η διαδικασία που ακολουθεί ο ασθενής είναι η προηγούμενη αναγνώριση της ανάγκης του από την δομή της περιφερειακής υπηρεσίας υγείας και παραπομπή του στον ιδιώτη πάροχο που αφού παράσχει στον ασθενή την υπηρεσία τον αναπέμπει στο σύστημα. Οι εξωτερικοί πάροχοι στο SNS πληρώνονται συνήθως με συστήματα κατά πράξη αμοιβών (fee-for-service) ενώ συχνά προβλέπονται στην σύμβαση μέθοδοι βασισμένοι στον όγκο των πράξεων βάσει προηγούμενης εκτίμησης των αναγκών. Τέτοιου είδους συμβάσεις συνάπτονται συνήθως με σκοπό την μείωση των λιστών αναμονής. Σε κάποιες περιπτώσεις οι συμβάσεις προτιμώνται προκειμένου να παρασχεθούν υπηρεσίες υψηλής τεχνολογίας σε ειδικές ομάδες του πληθυσμού με σκοπό την αποφυγή ανάληψης του κόστους εγκατάστασης νέου εξοπλισμού.

Αναφορικά με το contracting με ανεξάρτητους νομικά παρόχους που υπάγεται στην κατηγορία του έμμεσου μάνατζμεντ το περιφερειακό υπουργείο υγείας καθορίζει ένα συνολικό κονδύλι και κατευθυντήριες οδηγίες που θα ακολουθηθούν από τις περιφερειακές υπηρεσίες υγείας στις οποίες έχει εκχωρηθεί η εξουσία διαχείρισης των προκαθορισμένων ποσών και σύναψης των συμβάσεων με τους παρόχους. Στις συμβάσεις αυτές υπάρχει τεράστια ποικιλία λεπτομερειών ενώ μπορεί να αφορούν στην παροχή μιας υπηρεσίας ή να έχουν διαρκή χαρακτήρα. Στην δεύτερη περίπτωση στην σύμβαση προβλέπονται όροι και στοιχεία που διασφαλίζουν την οικονομική βιωσιμότητα και την πιθανότητα μεσοπρόθεσμων επενδύσεων απαραιτήτων ώστε να εξασφαλίσουν τις ανάγκες του αγοραστή σε τεχνολογικό εξοπλισμό (García-Armesto et al. 2010).

8.5. Ο ρόλος των περιφερειακών υπηρεσιών υγείας ως third-party payers

Στα πλαίσια όσων προαναφέρθηκαν δεν μπορεί να γίνει λόγος για λειτουργία του contracting με τα σύγχρονα χαρακτηριστικά που έχει αποκτήσει ως δυναμικό και εντατικό εργαλείο μάνατζμεντ στα συστήματα Bismarck ούτε οι μέχρι σήμερα λειτουργίες του έμμεσου μάνατζμεντ μπορούν να χαρακτηρίσουν τις περιφερειακές υπηρεσίες υγείας σύγχρονα third-party payers. Εξαίρεση στον κανόνα αυτό μπορούν να θεωρηθούν τα εγχειρήματα των περιφερειακών υπηρεσιών υγείας της Καταλονίας, της Βαλένθιας και της Μαδρίτης, ανεξαρτήτως αν κάποιος συμφωνεί ή όχι στην αποτελεσματικότητα των σχεδίων και των μεθόδων που τίθενται σε εφαρμογή.

Σχόλια