Αλλαγές στις συνταγογραφικές συνήθειες των ιατρών με δαπανοκεντρική λογική !

Με το σταγονόμετρο θα χορηγούν φάρμακα αλλά και εξετάσεις οι γιατροί του ΕΟΠΥΥ καθώς ορίσθηκε ανώτατο πλαφόν φαρμάκων ανά συνταγή που θα μπορεί να συνταγογραφεί η κάθε ειδικότητα γιατρού ενώ λαμβάνεται  υπ όψιν και ο σημερινός μέσος όρος.

 

Έτσι οι συμβεβλημένοι γιατροί δε θα μπορούν να ξεπερνούν συγκεκριμένο κόστος ανά συνταγή αλλά και συγκεκριμένο αριθμό εξετάσεων ανά ασθενή. 

 

Το νέο σύστημα αναμένεται να εξοικονομήσει χρήματα όπως προσδοκά η πολιτική ηγεσία του υπουργείου υγείας; Τι αντίκτυπο θα έχει αυτό το μέτρο για τους ασθενείς;

 

Απαντήσεις στο επιστημονικό άρθρο που ακολουθεί.

 

Της Βασιλικής Παπαδοπούλου Ειδικής Παθολόγου

 

Στο τελευταίο ΦΕΚ Αρ. Φύλλου 3117 9 Δεκεμβρίου 2013 στα πλαίσια περιορισμού της φαρμακευτικής δαπάνης πέρασε η παραπάνω ρύθμιση :

Άρθρο 8

Πρωτόκολλα Συνταγογράφησης

Παρ.5

………………………………………………………………………..

Συγκεκριμένα, η μηνιαία δαπάνη του συνόλου των συνταγών του εκάστοτε ιατρού δεν δύναται να υπερβεί το 80% της μέσης μηνιαίας δαπάνης του κατά την διάρκεια του 2013. Για τον λόγο αυτό ο ΕΟΠΥΥ υπολογίζει τη μέση μηνιαία δαπάνη ανά ιατρό το 2013 και θέτει όρια μηνιαίας δαπάνης συνταγογράφησης ανά ιατρό για το 2014. Η ΗΔΙΚΑ προσαρμόζει το σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ώστε ο ιατρός να μην δύναται να συνταγογραφήσει ανά μήνα φάρμακα των οποίων η συνολική δαπάνη υπερβαίνει κατά 20% το μηνιαίο όριο του εκάστοτε ιατρού.

…………………………………………………………………………..

Ο νομοθέτης με το παραπάνω λέει ουσιαστικά ότι αν ένας γιατρός το μήνα Ιανουάριο 2013 έγραψε συνταγές αξίας 100€ για το μήνα Ιανουάριο 2014 μπορεί να γράψει συνταγές αξίας 80€. Μάλιστα στη συνέχεια το άρθρο συνεχίζει ότι :

………………………..Ο ιατρός δύναται να υπερβεί το όριο για 2 μήνες ωστόσο των τρίτο μήνα το σύστημα δεν του επιτρέπει να συνταγογραφήσει συνολικό ποσό άνω του μηνιαίου ποσού μείον της υπέρβασης των δυο προηγούμενων μηνών. Ο ιατρός δύναται στην συνέχεια στον επόμενο μήνα να συνεχίσει με τους ίδιους όρους που ίσχυαν για το προηγούμενο τρίμηνο.

Δηλαδή αν τον Ιανουάριο γράψει 110€ (αντί για 80€) και το Φεβρουάριο 100€ (αντί για 80€ πάλι που θεωρητικά είχε το Φεβρουάριο του 2013) το Μάρτιο του 2014 (για να ισοσκελίσει την απόκλιση) θα πρέπει να γράψει συνταγές αξίας 50€. Και αυτό γιατί, αν ο Μάρτιος του 2013 είχε προϋπολογισμό επίσης 100€ από αυτόν θα πρέπει να αφαιρεθεί η απόκλιση 30€+20€ των μηνών Ιανουαρίου και Φεβρουαρίου. Έτσι 100-50=50€ και προφανώς το σύστημα δεν θα του επιτρέπει υπέρβαση του παραπάνω ποσού. 

Πως για ένα γιατρό θα προκύψει αυτή η οικονομία;

Η απάντηση δεν είναι εύκολη καθώς δεν έχουν όλοι οι γιατροί ίδιες παροχές στους ασθενείς. 

Κάποιες ειδικότητες έχουν περισσότερα χρόνια περιστατικά και άρα σχεδόν σταθερούς ασθενείς που εκτιμώνται και συνεχίζουν την αγωγή τους (επαναλαμβανόμενη συνταγογραφήση), άλλοι έχουν περισσότερα οξέα (καινούργια περιστατικά). 

Έτσι κυρίως οι γιατροί με χρόνια περιστατικά – αλλά και οι υπόλοιποι, θα προσπαθήσουν:

1. Να αντικαταστήσουν φάρμακα που έχει λήξει η πατέντα τους με γενόσημα ώστε να κερδίσουν από τη διαφορά τιμής πρωτότυπου-γενόσημου. 

2. Θα ξεκινούν καινούργιες αγωγές, όχι με τα τελευταία σκευάσματα που προστατεύονται από πατέντα, αλλά με προηγούμενα φάρμακα (προηγούμενης 10ετίας) που έχουν ήδη γενόσημα στην κυκλοφορία.

3. Θα αρνούνται να αντιγράψουν συνταγές από άλλους γιατρούς και θα τους παραπέμπουν στους θεράποντες που δεν είχαν δώσει ηλεκτρονική συνταγή (μη πιστοποιημένοι, επείγοντα νοσοκομείων κλτ)

4. Θα αρχίσουν τον αποκλεισμό περιστατικών με ακριβές θεραπείες (πχ καρκινοπαθείς, νεφροπαθείς) 

5. Θα αρχίσει ο αποκλεισμός ασθενών με πολλά νοσήματα, φάρμακα, ο ασθενής θα αναζητά κάθε μήνα πια και για κάθε νόσημα τον γιατρό αντίστοιχης ειδικότητας, ο οποίος όμως θα αντιμετωπίζει το ίδιο πρόβλημα: θα δυσκολεύεται πολύ να δει περισσότερους από όσους είδε τον αντίστοιχο μήνα του προηγούμενου έτους, αφού ακόμα και τους ίδιους ακριβώς να δει, θα πρέπει να περικόψει τις θεραπείες τους κατά 20%.

Θα κάνει το νέο σύστημα οικονομία;

ΝΑΙ.

Η απειλή απώλειας της δυνατότητας συνταγογράφησης για ένα γιατρό, του στερεί ένα όπλο ανταγωνιστικότητας στο ιατρείο (για να μιλήσουμε με όρους αγοράς). Ο οποιοσδήποτε ασθενής, και πολύ περισσότερο ο χρόνιος ασθενής που παίρνει σταθερά και κάθε μήνα φαρμακευτική αγωγή, αναζητά το γιατρό που μπορεί να συνταγογραφήσει με το ηλεκτρονικό σύστημα ώστε ο ΕΟΠΥΥ (ο μοναδικός πλέον ασφαλιστικός φορέας για το 99% των Ελλήνων) να αποζημιώσει κάποιο ποσοστό της αξίας των φαρμάκων και ο ασθενής να επιβαρυνθεί μόνο της συμμετοχής 25%, 10% ή και 0%

Η πίεση αυτή θα αναγκάσει το γιατρό να παρακολουθεί πλέον, πέρα από τον ασθενή, και τα ποσοστά % της απόκλισης της δαπάνης, μεταφέροντας την ευθύνη στις πλάτες του και αναγκάζοντάς τον σε επιλογές περιστατικών βάση πλέον δαπάνης…..

Τι αντίκτυπο θα έχει αυτό στον κόσμο;

1.Κατ αρχή η αλλαγή πρωτοτύπων με επώνυμα –Ελληνικά- γενόσημα δε θα έχει συνέπειες στις θεραπείες των ασθενών, αν ο γιατρός πιστεύει ότι δε συντρέχουν άλλοι λόγοι (αλλεργίες σε έκδοχα του γενόσημου, λόγοι φαρμακοκινητικής/φαρμακοδιαθεσιμότητας της δραστικής). Οι παραπάνω λόγοι μη αλλαγής, αφορούν ευτυχώς λίγους ασθενείς και δεν άρεται το οικονομικό όφελος, αρκεί σε αυτό να είναι και σύμφωνος ο ασθενής. 

Δυστυχώς η πολιτεία, τα ΜΜΕ και μερίδα του ιατρικού κόσμου, μέχρι στιγμής, χειρίστηκαν λάθος το θέμα των γενοσήμων, επιβάλλοντας τη συνταγογράφηση δραστικής χωρίς προτεινόμενη εμπορική, ούτε κάν γενόσημο εμπιστοσύνης του γιατρού, μεταθέτοντας την επιλογή σκευάσματος στο φαρμακοποιό και καλλιεργώντας αμφιβολίες και καχυποψία για την προέλευση και την ασφάλεια των γενοσήμων. 

Ξεκάθαρα όμως όλοι συμφωνούν ότι τα ελληνικά γενόσημα είναι απόλυτα ασφαλή και βιοισοδύναμα των αντίστοιχων πρωτοτύπων, όπως αποδεικνύει και η εξαγωγική δυναμικής της ελληνικής φαρμακοβιομηχανίας σήμερα που αποδεικνύει ότι είναι και ανταγωνιστικά σε θέμα κόστους.

2. Η φαρμακοβιομηχανία εξελίσσεται και συνεχώς νέα φάρμακα έρχονται να αντικαταστήσουν τα παλαιότερα. Τις περισσότερες φορές οι αλλαγές είναι μικρές στην ομάδα πχ υπολιπιδαιμικά > στατίνες, αντιυπερτασικά> σαρτάνες που προκύπτουν με μικρές αλλαγές στα χημικά μόρια, ώστε να προκύψει παρόμοιο αλλά όχι ίδιο, νεότερο - και ελαφρώς αλλά όχι πάντα καλύτερο -φάρμακο.

Όμως συχνά μιλάμε για εντελώς καινούργια φάρμακα, νέες χημικές δηλαδή ενώσεις, που οι μελέτες τους τα θέλουν μακροπρόθεσμα να αποδεικνύονται πιο αποτελεσματικά μειώνοντας την εξέλιξη του νοσήματος, περιορίζοντας νοσηρότητα, θνησιμότητα, φάρμακα που είναι λιγότερο τοξικά, με μικρότερες παρενέργειες/ ανεπιθύμητες ενέργειες και εξασφαλίζουν καλύτερη συμμόρφωση του ασθενούς. 

Οποιοδήποτε λοιπόν οριζόντιο μέτρο γίνεται αποτρεπτικό της έναρξης μιας νεώτερης αγωγής, κινδυνεύει να θυσιάσει το μακροπρόθεσμο όφελος, μπροστά στο βραχυπρόθεσμο. 

3. Ο ασθενής οφείλει να λαμβάνει συνταγή από τον γιατρό που τον παρακολουθεί, έχει θέσει τη διάγνωση για το νόσημά του ή από εξέταση συμφωνεί με την αγωγή που έχει ήδη τεθεί. Σήμερα τη δυνατότητα χρήσης του συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης έχουν όλοι οι γιατροί είτε δουλεύουν σε δημόσιες δομές (Ιατρεία ΕΟΠΥΥ, ΤΕΠ νοσοκομείων, Κέντρα Υγείας), είτε είναι ιδιώτες ιατροί συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ (δηλαδή το κόστος της επίσκεψης το πληρώνει ο ΕΟΠΥΥ για 200 άτομα- πλαφόν επισκέψεων/μήνα) είτε είναι ιδιώτες ελευθεροεπαγγελματίες ιατροί. Οι τελευταίοι έχουν τη δυνατότητα να πιστοποιηθούν στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης και να γράφουν φάρμακα ή εξετάσεις μέσω ΕΟΠΥΥ, το κόστος της επίσκεψης αναλαμβάνει ο ασφαλισμένος. 

4. Οι ακριβές θεραπείες θα αποτελέσουν βαρίδι για τον γιατρό καθώς θα του αφαιρούν τη δυνατότητα εξυπηρέτησης άλλων ασθενών. Έτσι σταδιακά όλο και περισσότερο οι γιατροί που εξυπηρετούσαν ασθενείς με βαριά νοσήματα (νεφρική ανεπάρκεια, καρκίνος) θα τους απομακρύνουν από το ιατρείο και θα τους παραπέμπουν σε δημόσιες δομές (ΤΕΠ, ΚΥ) ή τους θεράποντες γιατρούς. 

5. Για τον ίδιο λόγο ασθενείς με πολλά νοσήματα και πολλά φάρμακα, συνήθως και μεγάλης ηλικίας, θα παραπέμπονται κάθε μήνα στους γιατρούς αντίστοιχης ειδικότητας. Το παραπάνω μέτρο μπορεί να είναι λογικό, ο κάθε ειδικός γιατρός έχει και την ευθύνη παρακολούθησης και αναγραφής θεραπείας, προκύπτουν όμως πολλαπλά προβλήματα σε περιοχές με έλλειψη ειδικών γιατρών. Από την άλλη και στα αστικά κέντρα που οι ειδικοί καλύπτουν τον πληθυσμό, το ίδιο μέτρο που τους αφορά είναι βαρίδι στην εξυπηρέτηση νέων περιστατικών. 

Συμπερασματικά: Ο ασθενής θα καταλήξει περιπλανώμενος σε γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων να αναζητάει εκτός από το πλαφόν επίσκεψης (που μελλοντικά πιθανώς να αλλάξει σύντομα) το πλαφόν συνταγής! 

Λύσεις

Είναι το μέτρο κακό; 

Ναι όπως όλα τα οριζόντια μέτρα είναι κακοσχεδιασμένο. Ο άρρωστος δεν είναι καταναλωτής, που αν δε βρει, δε βαριέσαι, και ο γιατρός δεν είναι έμπορος να δουλεύει με κανόνες συμπίεσης του κόστους. Τον ασθενή που δε θα θεραπεύσεις εγκαίρως, θα τον πληρώσεις (αφού μιλάμε μόνο για οικονομία) στο μέλλον πολλαπλώς. 

Τι θα έπρεπε να έχει ένα σύστημα εξοικονόμησης πόρων αλλά και φροντίδας του ασθενή;

• Δυνατότητα εξατομίκευσης. Δεν είναι το ίδιο, ο διαβητικός με πολυοργανική προσβολή, με τον ασθενή που έπαθε ένα κρυολόγημα, ούτε ο νέος, με τον ηλικιωμένο. Δεν έχουν τις ίδιες ανάγκες δεν μπορούν να επιβαρύνονται το ίδιο. 

• Το κόστος υγείας δεν είναι μόνο θέμα του γιατρού. Είναι και θέμα του ίδιου του αρρώστου. Κλιμακωτή συμμετοχή στην επίσκεψη βάσει νοσημάτων, μπορεί να φαίνεται «αντιλαϊκό» ως μέτρο, όμως φρενάρει την προκλητή ζήτηση υπηρεσιών, γι αυτό και εφαρμόζεται στα περισσότερα σύγχρονα συστήματα υγείας. 

• Κάρτα ασθενούς όπου φαίνεται το ιστορικό του, η ύπαρξη ή όχι χρονίων νοσημάτων και η χρήση ή κατάχρηση υπηρεσιών υγείας.

• Προστασία του χρονίως πάσχοντος και δυνατότητας πρόσβασης, χωρίς περιορισμούς ή μεσάζοντες, στο γιατρό της επιλογής του, εκτός αν, ο θεράπων/ειδικός, ορίσει σαφώς αλλιώς. 

Η χώρα μας έχει την τύχη να έχει άριστους επιστήμονες που καθημερινά όμως εξάγει για να καλύψουν τις ανάγκες άλλων σύγχρονων χωρών ενώ όλο ακούμε καθημερινά ότι έχουμε περισσότερους γιατρούς απ’ όσους χρειαζόμαστε. Η αλήθεια όμως είναι ότι δημιουργούνται καθημερινά ασφυκτικές συνθήκες και για τον ασθενή που δεν εξυπηρετείται παρά την πληθώρα γιατρών, αλλά και για τους εναπομείναντες στο χώρο γιατρούς που προσαρμόζονται σε ένα σύστημα με μικρές αμοιβές και συνεχώς αλλαγή κανόνων λειτουργίας. Κανείς δεν αμφιβάλλει ότι έχει γίνει τεράστια πρόοδος σε σχέση με τα προηγούμενα χρόνια. Η συμπίεση όμως του κόστους δεν μπορεί να αποτελεί μοναδικό κριτήριο σε ένα τόσο ευαίσθητο τομέα καθώς και από οικονομική σκοπιά αν το δει κανείς, θα πληρώσει το λογαριασμό στο μέλλον.