8 Ιανουαρίου 2008 - Τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας (NIH) έχουν εκδώσει μια δήλωση συναίνεσης σχετικά με τη διαχείριση της λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) και θα δημοσιεύσει τις νέες κατευθυντήριες γραμμές στις 20 του Ιανουαρίου print issue of the Annals of Internal Medicine."Η Ηπατίτιδα Β είναι από τα σημαντικότερα αίτια της ηπατικής νόσου σε παγκόσμιο επίπεδο, που θεωρείται ουσιαστική αιτία για κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα," γράφουν Michael F. Sorrell, MD, από το πανεπιστήμιο της Νεμπράσκα Omaha στο Ιατρικό Κέντρο, και από συναδέλφους.
"Η ανάπτυξη και η χρήση ενός εμβολίου για ... HBV έχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση του αριθμού των νέων περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας Β σε παιδιά, εφήβους, ενήλικες και στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ωστόσο, η επιτυχία αυτή δεν έχει ακόμη αποδειχθεί σε όλο τον κόσμο, και τόσο η οξεία όσο και η χρόνια HBV λοίμωξη εξακολουθούν να αποτελούν σημαντικά παγκόσμια προβλήματα υγείας. "
Αυτή η δήλωση NIH εκπονήθηκε από ανεξάρτητο πάνελ των επαγγελματιών της υγείας και της δημόσιας εκπροσώπους βασίζεται σε μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που παρατήρησε ο Οργανισμός Υγείας για την Έρευνα και την ποιότητα καθώς και στις παρουσιάσεις, συνέδρια, και άλλων σχετικών με την επικοινωνία μεταξύ εμπειρογνωμόνων και τα μέλη της ομάδας. Τα θέματα που πραγματεύεται η δήλωση αυτή περιλαμβάνεται το τρέχον βάρος της HBV λοίμωξη, τη φυσική ιστορία της HBV, τα οφέλη και τους κινδύνους από τις διαθέσιμες θεραπείες του HBV λοίμωξη, όπου τα άτομα με HBV λοίμωξη θα πρέπει να αντιμετωπίζονται, τα διαθέσιμα μέτρα για την παρακολούθηση και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας, και την ανάγκη και τις δυνατότητες για μελλοντική έρευνα σχετικά με HBV λοίμωξη.
Οι βασικοί στόχοι του αντι-HBV θεραπείας είναι να εμποδίσει την εξέλιξη της νόσου, και συγκεκριμένα την ανάπτυξη και την εμφάνιση κίρρωσης του ήπατος μέχρι την ηπατική ανεπάρκεια, για την πρόληψη της ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου και να μειωθούντα ποσοστά θνησιμότητας.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, 7 φάρμακα σήμερα έχουν εγκριθεί για τη θεραπεία των ενηλίκων με χρόνια HBV λοίμωξη: interferon-alpha; pegylated interferon-alpha τα νουκλεοσιδικά ή νουκλεοτιδικής ανάλογά όπως η lamivudine, adefovir dipivoxil, entecavir, telbivudine, και tenofovir disoproxil fumarate. Για παιδιά με HBV λοίμωξη, μόνο ιντερφερόνη-άλφα και lamivudine έχουν εγκριθεί.
Τα συγκεκριμένα αυτά 7 φάρμακα έχει αποδειχθεί ότι σε βραχυπρόθεσμη τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές για τη βελτίωση της νόσου με ενδιάμεσους δείκτες, όπως HBV DNA επίπεδο, απώλειας ή ορομετατροπή του αντιγόνου επιφανείας ηπατίτιδας Β (HBsAg), βλετίωση της ηπατικής βιοχημείας, και τα ιστολογικά χαρακτηριστικά. Ωστόσο, τα αποδεικτικά στοιχεία είναι περιορισμένα όσον αφορά τις επιπτώσεις τους σε μακροπρόθεσμη βάση, σημαντική κλινικά αποτελέσματα όπως το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας, το ήπαρ, το ποσοστό θνησιμότητας λόγω ειδικών, ή την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκίνου, διότι τα αποτελέσματα δεν συμβαίνουν συχνά για πολλά χρόνια μετά τη μόλυνση με HBV. Η χρήση Ιντερφερόνης έχει ορισθεί, ορισμένης διάρκειας (16 - 48 εβδομάδες) και δεν συνδέονται με την ανάπτυξη αντίστασης από τον ιό, ενώ η θεραπεία με νουκλεοσιδικά νουκλεοτιδικά ανάλογά ή μπορεί να είναι μακροπρόθεσμα, συχνά είναι αορίστου διάρκειας, και μπορεί να προωθήσει την ανάδυση αντίσταση.
Όλες οι εγκεκριμένες θεραπείες μείωση των επιπέδων HBV DNA, αλλά το ποσό της μείωσης είναι μεγαλύτερη, και η μείωση του χρόνου να είναι μικρότερη ή με νουκλεοσιδικά νουκλεοτιδικής ανάλογά vs ιντερφερόνη. Η Ιντερφερόνη χορηγείται με υποδόρια ένεση και μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα της συστηματικής κεφαλαλγία, ναυτία, γρίππη συμπτώματα, την κατάθλιψη, και ορισμένα αιματολογικές ανωμαλίες.
Σε αντίθεση, τα νουκλεοσιδικά και τα νουκλεοτιδικά ανάλογά δίνονται από το στόμα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στην θεραπεία με ιντερφερόνη. Εάν η θεραπεία με νουκλεοσιδικά και νουκλεοτιδικής ανάλογά διακοπεί πρόωρα, ωστόσο, ενδέχεται να υπάρχει αναζωπύρωση των επιπέδων HBV DNA ή επανενεργοποίηση της ηπατίτιδας. Ορισμένα νουκλεοσιδικά ανάλογα νουκλεοτιδίων και μπορεί να προκαλέσει νεφρική τοξικότητα, μυοπάθεια, ή / και μιτοχονδριακή τοξικότητα.
Η θεραπεία με νουκλεοσιδικά και ανάλογα νουκλεοτιδίων ενδείκνυται για ασθενείς με ταχεία επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας και για τα άτομα με αντιρροπούμενη κίρρωσης περιπλεγμένη με ασκίτη, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, ή αιμορραγία λόγω πυλαίας υπέρτασης. Λόγω του κινδύνου για ηπατική ανεπάρκεια, οι ιντερφερόνες αντενδεικνύονται σε αυτή την ομάδα. Οι ασθενείς με κίρρωση θα πρέπει επίσης να αντιμετωπίζονται επειδή είναι σε αυξημένο κίνδυνο για κλινικά σημαντικές επιπλοκές.
Οι ασθενείς με HBV λοίμωξη που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά χημειοθεραπεία για καρκίνο ή άλλες ιατρικές παθήσεις που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για την έξαρση της ηπατίτιδας, και συνεπώς πρέπει να αντιμετωπίζονται με αντι-ιική θεραπεία πριν την έναρξη της ανοσοκατασταλτικούς ή της χημειοθεραπείας. "Τα στοιχεία που διαθέτει αυτή τη στιγμή δεν επιτρέπει συγκεκριμένες συστάσεις όσον αφορά την επιλογή μιας συγκεκριμένης θεραπευτικής φυσικά," η δήλωση συγγραφείς γράφουν. "Υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να συζητήσει τους κινδύνους και τα οφέλη των επιλογών θεραπείας με τους ασθενείς για να καταλήξουμε στις καλύτερες δυνατές αποφάσεις."
Σε άτομα με χρόνια HBV λοίμωξη, επίμονα αυξημένα επίπεδα HBV DNA και αλανινική αμινοτρανσφεράση (ALT) τα επίπεδα στο αίμα είναι τα πιο σημαντικά μέσα πρόβλεψης της κίρρωση ή ηπατοκυτταρικού καρκίνωμα. Επιπλέον, άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν HBV λοίμωξη γονότυπου C, αρσενικό φύλο, τη μεγάλη ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό θετικό για ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, και συλλοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας C και του HIV.
Διάφορες στρατηγικές παρακολούθησης έχουν προταθεί, αλλά δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία που επιτρέπουν την επιλογή ενός ενιαίου σχήματος για καλύτερη προσέγγιση. Η απώλεια του HBsAg μπορεί να είναι ο καλύτερος δείκτης, διότι αντανακλά την ανοσία στις HBV, μείωσεη κινδύνου για την ανάπτυξη κίρρωσης και ηπατοκυτταρικόού καρκίνου, και καλύτερα ποσοστά επιβίωσης, αλλά τέτοια ορομετατροπή σπάνια συμβαίνει ως αποτέλεσμα θεραπείας.
Αυξημένα επίπεδα HBV DNA φαίνεται να προμηνύει ανάπτυξη κίρρωσης και ηπατοκυτταρικού καρκίνου, και την καταστολή του HBV DNA, έχει συνδεθεί με τη βελτίωση των επιπέδων ALT και βελτίωση ιστολογική εικόνα του ήπατος. Ωστόσο, δεν είναι σαφές εάν η θεραπεία ως προκαλούμενη μειώνει τα επίπεδα του HBV DNA συνδέονται με βελτιωμένα κλινικά αποτελέσματα.
"Από τη στιγμή της αρχικής διάγνωσης, βέλτιστη διαχείριση των HBV λοίμωξης απαιτεί τη διάρκεια της ζωής της συνήθους παρακολούθησης, ακόμη και όταν οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί," γράφουν οι συγγραφείς. "Θα ήθελα να τονίσω ότι η εκπαίδευση των ασθενών και η παροχή είναι το κλειδί για την εξασφάλιση συνεχιζόμενης συμμόρφωσης προς συνήθη ασθένεια και τη θεραπεία με την παρακολούθηση και την ανταπόκριση της θεραπείας."
Η δήλωση προσδιορίζει τις πιο σημαντικές ανάγκες έρευνας που καθορίζουν το φυσικό ιστορικό της νόσου με εκπρόσωπο μελλοντικός κοορτής? Και τον προσδιορισμό των επιπτώσεων στις υπάρχουσες θεραπείες στις μεγάλες, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές μονοθεραπείας και σε συνδυασμό των θεραπειών, συμπεριλαμβανομένων και στις ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές .
Τακτικός έλεγχος για HBV λοίμωξη συνιστάται για νεοαφιχθέντες μετανάστες στις Ηνωμένες Πολιτείες από τις χώρες όπου η επικράτηση της HBV λοίμωξης υπερβαίνει το 2%. Αν και η δοκιμή διαλογής δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την απαγόρευση της μετανάστευσης, θα πρέπει να παρέχει δεδομένα δημόσιας υγείας σχετικά με το βάρος της νόσου στους πληθυσμούς μεταναστών και να βελτιωθεί η παροχή ιατρικών υπηρεσιών και της δημόσιας υγείας για τους ασθενείς που έχουν μολυνθεί και τις οικογένειές τους.
Η αναθεώρηση των συνοδευτικών διαθέσιμων μελετών δείχνουν ότι "τα αποδεικτικά στοιχεία ήταν ανεπαρκή για την αξιολόγηση της θεραπείας στην κλινική έκβαση . Μελλοντική έρευνα είναι αναγκαία για την παροχή αποδεικτικών στοιχείων με βάση τις συστάσεις σχετικά με τη βέλτιστη αντιϊική θεραπεία σε ενήλικες με χρόνια ηπατίτιδας Β ".
ΠΗΓΗ: Ann Intern Med. 2009;150:104-110, 111-124.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου