Οδηγίες ΕΟΠΥΥ σχετικά με τη συνταγογράφηση αναλώσιμου υγειονομικού υλικού και σκευασμάτων ειδικής διατροφής

Σε συνέχεια των ανωτέρω σχετικών εγγράφων και λόγω της σύναψης συμβάσεων παροχής υγειονομικού υλικού και ιατροτεχνολογικών προϊόντων και διαιτητικών τροφίμων για ειδικούς ιατρικούς σκοπούς, κωδικοποιούμε -επικαιροποιούμε τις οδηγίες που έχουν δοθεί όσον αφορά την έκδοση , εκτέλεση γνωματεύσεων και τη χορήγηση των ως άνω ειδών.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α

ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΘΕΡΑΠΟΝΤΩΝ ΙΑΤΡΩΝ

1. Οι θεράποντες ιατροί, σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ, κατά τη συνταγογράφηση στους ασφαλισμένους τους, υποχρεούνται να συμμορφώνονται με τα οριζόμενα στον ΕΚΠΥ, ειδικά όσον αφορά την υποχρέωση ορθής συνταγογράφησης, και των οδηγιών του Οργανισμού περί του τρόπου, χρόνου και όρων παροχής περίθαλψης.

2.      Να ελέγχουν το βιβλιάριο υγείας και να διαπιστώνουν εάν το πρόσωπο που προσέρχεται για εξέταση ταυτίζεται με αυτό που αναγράφεται ή εικονίζεται στο βιβλιάριο υγείας και να αναγράφουν στο βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου τη συνιστώμενη αγωγή.

3.      Να εξετάζουν τον ασφαλισμένο πριν χορηγήσουν τη γνωμάτευση και να συνταγογραφούν αναλώσιμα υγειονομικά υλικά και σκευάσματα ειδικής διατροφής σχετικής με τη νόσο και μόνο για νοσήματα της ειδικότητάς τους . Οι συνταγογράφοι ιατροί είναι αποκλειστικά υπεύθυνοι για την ορθή και σύννομη συνταγογράφηση κατά τον

ΕΚΠΥ.

4.   Να ελέγχουν από το βιβλιάριο υγείας τυχόν προηγούμενη συνταγογράφηση για την ίδια νόσο, ώστε να αποφεύγεται η αναγραφή αναλωσίμων ή σκευασμάτων ειδικής διατροφής που έχει αποδειχθεί αναποτελεσματική στο συγκεκριμένο ασθενή ή ακατάλληλη για την περίπτωσή του.

5.   Να μη επαναλαμβάνουν τη συνταγογράφηση, εφόσον από τη μηνιαία ποσότητα που υποχρεωτικά αναγράφεται στη γνωμάτευση και το χρόνο λήψης, δεν δικαιολογείται η ανάλωση των χορηγηθέντων με την προηγούμενη γνωμάτευση.

6.   Σύμφωνα με τον ισχύοντα ΕΚΠΥ , η συμμετοχή των ασφαλισμένων στο αναλώσιμο υγειονομικό υλικό είναι 25% , πλην συγκεκριμένων περιπτώσεων όπως αυτές αναφέρονται στο άρθρο 9 του Ε.Κ.Π.Υ του ΕΟΠΥΥ ( αναλώσιμο υγειονομικό υλικό )

Η επιβεβαίωση μιας νόσου ως « χρονίας » γίνεται από τον ελεγκτή ιατρό και είναι δεσμευτική από τα Τμήματα Παροχών για να δικαιολογηθεί η μηδενική συμμετοχή στο αναλώσιμο υλικό που περιγράφεται στο παράρτημα Γ του άρθρου 9 του ΕΚΠΥ.

Επειδή το ποσοστό συμμετοχής επί της γνωμάτευσης από τον συνταγογράφο ιατρό δεσμεύει τον πάροχο κατά την εκτέλεσή της, οποιαδήποτε διαφορά κατά παρέκκλιση της κειμένης νομοθεσίας καταλογίζεται στο συνταγογράφο ιατρό, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στο ΠΔ 121/2008.

7.   Οι Ηλεκτρονικές γνωματεύσεις με χειρόγραφες διορθώσεις δε γίνονται αποδεκτές και δεν εκτελούνται από τους παρόχους.

8.   Να εκδίδουν γνωματεύσεις για όλα τα υλικά και τα σκευάσματα ειδικής διατροφής με δυνατότητα έκδοσης μηνιαίων γνωματεύσεων συνολικής διάρκειας ισχύος και με μέγιστο αριθμό μηνιαίων γνωματεύσεων ανά επίσκεψη , όπως ειδικότερα καθορίζονται από τις οδηγίες του Οργανισμού και την ηλεκτρονική συνταγογράφηση , μόνο για παθήσεις της ειδικότητάς τους στους δικαιούχους που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις και ακολουθούν σταθερή αγωγή.

9. Να μην προτρέπουν με οποιοδήποτε τρόπο τους ασφαλισμένους να εκτελούν τις εκδιδόμενες γνωματεύσεις σε συγκεκριμένο πάροχο και να μην προσκομίζουν οι ίδιοι τις γνωματεύσεις στον πάροχο για εκτέλεση.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Β

ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΕΛΕΓΚΤΩΝ ΙΑΤΡΩΝ

1.     Οι αρμόδιοι ελεγκτές ιατροί οφείλουν να ελέγχουν τη συνταγογράφηση εφαρμόζοντας τις διατάξεις του παρόντος, τα προβλεπόμενα στον ΕΚΠΥ, τη σχετική γενική νομοθεσία και τις εγκυκλίους των αρμοδίων Υπουργείων και του Οργανισμού που εκδίδονται κάθε φορά περί του τρόπου, χρόνου και όρων παροχής περίθαλψης.

Οι ελεγκτές ιατροί μπορούν να ζητήσουν να προσκομίζουν οι ασθενείς και οι πάροχοι υγείας, στοιχεία κλινικά και εργαστηριακά σχετικά με την πάθησή τους.

Ειδικότερα οι ελεγκτές ιατροί οφείλουν: α) να ελέγχουν την ορθή συμπλήρωση κάθε γνωμάτευσης σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις β) να εγκρίνουν τις παροχές που προβλέπονται απ'τον ΕΚΠΥ και γ) να θεωρούν εντός 10 εργασίμων ημερών από την έκδοσή της συμπεριλαμβανομένης και αυτής μέσα στην οποία πρέπει να γίνεται η θεώρηση της γνωμάτευσης, όπου αυτή απαιτείται, εκτός αν για κάποια παροχή ορίζεται διαφορετικά με σχετική εγκύκλιο (π.χ. για γυαλιά εντός 15 ημερών ).

2.     Γνωματεύσεις ιατρών θεωρημένες από ελεγκτές ιατρούς είναι έγκυρες, εκτελούνται υποχρεωτικά από τους παρόχους και δεν υπόκεινται σε καμία απολύτως περικοπή στους παρόχους Σε περίπτωση που πρέπει να περικοπεί εκτελεσθείσα γνωμάτευση για λόγο που αφορά παράβαση υποχρεώσεως του ιατρού που απορρέει από το παρόν και θεωρήθηκε από ελεγκτή ιατρό, ο ασφαλιστικός οργανισμός υποχρεούται να αποζημιώσει τον πάροχο που εκτέλεσε τη γνωμάτευση και να εισπράξει με την διαδικασία του ΚΕΔΕ την αξία της από το συνταγογράφο γιατρό σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στο ΠΔ 121/2008 . Η θεώρηση λαμβάνεται υπόψη μόνο στις περιπτώσεις συνταγών που απαιτείται θεώρηση σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία.

3.  Δεν μπορεί το ίδιο πρόσωπο να είναι θεράπων και ελεγκτής .

4.  Η έγκριση του ελεγκτή πρέπει να προηγείται της αγοράς του παρεχόμενου είδους.

5.  Είναι υποχρεωτική η θεώρηση των ηλεκτρονικών γνωματεύσεων , όπου αυτό προβλέπεται.

6.  Οι ελεγκτές ιατροί δεν πρέπει να εγκρίνουν ιατρικές γνωματεύσεις ή συνταγές που προσκομίζονται από αντιπροσώπους παρόχων ακόμη και αν υπάρχει εξουσιοδότηση ή πληρεξούσιο του ασθενή.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Γ

ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΠΑΡΟΧΩΝ

Οι πάροχοι που συμβάλλονται με τον ΕΟΠΥΥ υποχρεούνται:

1 Να συμμορφώνονται με τις οδηγίες περί του τρόπου, χρόνου και όρων παροχής περίθαλψης και να τηρούν τους όρους των συμβάσεών τους.

2. Να έχουν σε άμεση ζήτηση τα προϊόντα τα οποία πληρούν τις προϋποθέσεις της κείμενης νομοθεσίας και αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥΥ.

3.   Να εξυπηρετούν τους ασφαλισμένους και να παρέχουν κάθε αναγκαία πληροφορία που έχει σχέση με τα προϊόντα, τα οποία παραδίδουν σε αυτούς.

4.   Να χρεώνουν επί των γνωματεύσεων τις τιμές των προϊόντων ( στις οποίες συμπεριλαμβάνεται ο ΦΠΑ ) και οι οποίες διαμορφώνονται σύμφωνα με τις διατάξεις των Ν 4447/16 & 4472/17 και τις αποφάσεις του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ. Επισημαίνεται ότι οι τιμές αποζημίωσης όπως καθορίζονται από τον ΕΟΠΥΥ είναι υποχρεωτικές για τους συμβαλλόμενους παρόχους και οποιαδήποτε μετακύλιση κόστους σε βάρος των ασφαλισμένων , αποτελεί παράβαση συμβατικών όρων και επισύρει τις σχετικές κυρώσεις.

5.   Απαραίτητη προϋπόθεση για την απόδοση δαπάνης των χορηγουμένων προϊόντων είναι η ύπαρξη αυτοκόλλητων ταινιών γνησιότητας που υποχρεωτικά θα πρέπει να φέρουν τα υλικά , με τους αντίστοιχους γραμμωτούς κώδικες -barcodes και την αναλυτική περιγραφή των χορηγουμένων ειδών , έως την υλοποίηση της εφαρμογής των άϋλων barcodes

6.   Απαγορεύεται αυστηρά η αντικατάσταση των προϊόντων που αναγράφονται στη γνωμάτευση με διαφορετικά προϊόντα καθώς και η εξαργύρωση της γνωμάτευσης

7.   Να εκτελούν οι ίδιοι ή οι νόμιμοι αντικαταστάτες τους πιστά κάθε γνωμάτευση που έχει εκδοθεί κανονικά και προσκομίζεται για εκτέλεση εμπρόθεσμα. Σε χρόνια αγωγή η επόμενη εκτέλεση θα επιτρέπεται μετά την κατανάλωση των ειδών που περιλαμβάνονται στην προγενέστερη γνωμάτευση.

8.   Να εισπράττουν από το δικαιούχο τη νόμιμη συμμετοχή του επί της δαπάνης του προϊόντος , σύμφωνα με την αναφορά που γίνεται στη γνωμάτευση.

9.   Σε περίπτωση που απαιτούνται επιπλέον ποσότητες από τις ορισθείσες από τον ΕΟΠΥΥ ως μέγιστες , θα πρέπει να προσκομίζεται απαραίτητα αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού , όπου θα αναφέρεται η ανάγκη για την πρόσθετη αιτούμενη ποσότητα , καθώς και εγκριτική απόφαση του ΑΥΣ , όπως αυτό προβλέπεται κάθε φορά.

10.  Είναι υποχρεωτική η καταχώρηση στο βιβλιάριο υγείας της συνιστώμενης αγωγής με σφραγίδα και υπογραφή ιατρού, ακριβώς όπως έχει συνταγογραφηθεί στην ηλεκτρονική γνωμάτευση.

H γνωμάτευση απαραίτητα συνοδεύεται από το βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου, στο οποίο ο πάροχος ελέγχει την καταχώρηση της γνωμάτευσης και σημειώνει την εκτέλεση με σφραγίδα και υπογραφή.

11 . Η τυχόν εκτέλεση γνωμάτευσης που δεν είναι θεωρημένη, όταν απαιτείται θεώρηση, στερεί από τον πάροχο το δικαίωμα να εισπράξει την αξία της από τον ΕΟΠΥΥ.

12.   Να μην έχουν στην κατοχή τους βιβλιάρια υγείας των ασφαλισμένων. Τα βιβλιάρια υγείας παραδίδονται μαζί με τα υλικά αμέσως στον ασφαλισμένο ή τον απεσταλμένο του .

Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος ξεχάσει το βιβλιάριο υγείας στο χώρο του παρόχου, ο πάροχος οφείλει να το παραδώσει εντός σαράντα οκτώ (48) ωρών στον ίδιο ή στον οικείο ασφαλιστικό οργανισμό ή στο αστυνομικό τμήμα της περιοχής του.

13.   Οι πάροχοι να μην έχουν οποιαδήποτε συνεργασία με ιατρούς με σκοπό την καθ'υπαγόρευση συνταγογράφηση αναλώσιμου υγειονομικού υλικού και σκευασμάτων ειδικής διατροφής.

14. Ο ΕΟΠΥΥ έχει το δικαίωμα να ενεργεί έλεγχο στον πάροχο σχετικά με την τήρηση των όρων των σχετικών συμβάσεων και της κείμενης νομοθεσίας. Σε περίπτωση που παρατηρηθούν αποκλίσεις τήρησης των όρων επιβάλλονται οι ανάλογες κυρώσεις.

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΕΟΠΥΥ

α.α

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΕΩΡΓΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣ ΕΟΠΥΥ