Κυριόπουλος: Η επικαιρότητα της Διακήρυξης της Alma Ata για τη μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

Εισαγωγή
Σύμφωνα με τα πρόσφατα δεδομένα για την υγεία και την ιατρική περίθαλψη, ένα μεγάλο τμήμα του πληθυσμού (πλέον του 14%), δεν είναι σε θέση να ικανοποιήσει τις ανάγκες υγείας, ενώ ένα ακόμη μεγαλύτερο μέρος (περίπου 37%), δηλώνει ότι αντιμετωπίζει οικονομικά εμπόδια για την απρόσκοπτη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Τα φαινόμενα αυτά αποτυπώνονται έντονα στους χρονίως πάσχοντες, στους ηλικιωμένους και σε αυτούς που βρίσκονται στις χαμηλές βαθμίδες της κοινωνικής κλιμάκωσης. Παράλληλα πλήττουν αυτούς που έχουν απολέσει de jure την ασφαλιστική τους κάλυψη και οι οποίοι ανέρχονται σε ποσοστό άνω του 21%. Ενδέχεται ακόμη να επιδρούν δυσμενώς σε μεγαλύτερο ποσοστό (υψηλότερο του 30%) του πληθυσμού, το οποίο έχει απολέσει τη δυνατότητα άσκησης του δικαιώματος λόγω απώλειας της ασφαλιστικής ικανότητας (de jure και de facto).(2)

Υπό το πρίσμα αυτό, οι χρόνιες στρεβλώσεις στο σύστημα υγείας σε συνδυασμό με την επιβάρυνση την οποία επιφέρει η οικονομική κρίση στη λειτουργία των υπηρεσιών υγείας και, ιδίως, οι ατελέσφορες απαντήσεις για την αντιμετώπισή τους, έχουν συντελέσει στη μείωση της χρήσης υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης και ως εκ τούτου, στη χρονική υστέρηση ή/και ματαίωση λήψης της αναγκαίας ιατρικής υποστήριξης. Επιπλέον, έχουν συμβάλει στην πλημμελή διαχείριση των χρονίων νοσημάτων και στην υποκατάσταση της ανοικτής φροντίδας με υπερβάλλουσα χρήση νοσοκομειακής περίθαλψης, η οποία αυξήθηκε κατά 28% την περίοδο 2009-2014, χωρίς ωστόσο το φαινόμενο αυτό να «δικαιολογείται» με βάση την επί τα χείρω μεταβολή του φορτίου νοσηρότητας στην περίοδο αυτή.
Κατά συνέπεια, τα φαινόμενα αυτά ευνοούν την κατασπατάληση σπανίων πόρων σε συνθήκες δημοσιονομικής και οικονομικής δυσπραγίας και –πλην των επιπτώσεών τους σε όρους υγείας και υπηρεσιών υγείας– έχουν σωρευτική επίπτωση στη διαδικασία πολιτικής και κοινωνικής «απονομιμοποίησης» του υγειονομικού τομέα.

Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στο περιθώριο της πολιτικής υγείας
Οι πολιτικές υγείας των τελευταίων δεκαετιών στη χώρα μας, εστιάζονται κυρίως στην υποστήριξη και ανάπτυξη της νοσοκομειακής περίθαλψης, η οποία δεσμεύει πλέον του 42% της συνολικής δαπάνης για την υγεία, έναντι 30% του αντίστοιχου μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ, διαφορά η οποία ενδέχεται να έχει διευρυνθεί κατά την πρόσφατη περίοδο της διεθνούς επιτήρησης. 
Αντιθέτως, η δαπάνη για την πρωτοβάθμια περίθαλψη κυμαίνεται κάτωθεν του 20% της συνολικής δαπάνης, έναντι 30% του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ, γεγονός το οποίο αποδεικνύει ότι η ανοικτή πρωτοβάθμια φροντίδα δεν συνιστά υψηλή προτεραιότητα στο πλαίσιο της εθνικής πολιτικής υγείας.
Η κατάσταση αυτή έχει επιδεινωθεί, δεδομένου ότι η δημόσια δαπάνη υγείας για την πρωτοβάθμια φροντίδα έχει μειωθεί κατά 38,5% και η ιδιωτική κατά 57,5% στην περίοδο 2009-2015. Η εξέλιξη αυτή έχει οδηγήσει σε κατάρρευση των υπηρεσιών της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και έχει προκαλέσει φαινόμενα «αντίστροφης υποκατάστασης», με μεταφορά των πόρων αλλά και της ζήτησης και χρήσης υπηρεσιών υγείας από την πρωτοβάθμια περίθαλψη προς τη νοσοκομειακή περίθαλψη του δημόσιου, κυρίως, τομέα.(3)
Τα φαινόμενα αυτά έχουν επιδεινωθεί στη διάρκεια των τελευταίων ετών, εξαιτίας των «μνημονιακών» πολιτικών και ιδίως της «διάσπασης» της πλευράς της προσφοράς από την αντίστοιχη της ζήτησης και χρηματοδότησης του διμερούς μονοπωλίου (ΙΚΑ) και της ατελέσφορης απόπειρας εγκαθίδρυσης ενός νέου δημοσίου μονοψωνίου (ΕΟΠΥΥ) και ενός δημοσίου ολιγοπωλίου πρωτοβάθμιας περίθαλψης (ΠΕΔΥ), τα οποία αμφότερα δεν έχουν αποτελέσματα που να τεκμηριώνουν τη μεταρρυθμιστική αναγκαιότητα και την αποδοτική λειτουργία τους.
Το αποτέλεσμα αυτών των εξελίξεων –της οικονομικής λιτότητας και της «μνημονιακής μεταρρύθμισης»– καταγράφεται με τα φαινόμενα αποδόμησης της πρωτοβάθμιας φροντίδας με κύρια χαρακτηριστικά τη δραματική μείωση των ανθρώπινων και τεχνολογικών πόρων και κυρίως την απουσία ανταπόκρισης στις ανάγκες του πληθυσμού, καθώς επίσης και με τη διαιώνιση και επέκταση των κοινωνικών και οικονομικών ανισοτήτων οι οποίες σχετίζονται με την υγεία. 

Η αναγκαιότητα ολικής επαναφοράς στη Διακήρυξη της Alma Ata
Από την ημερομηνία έκδοσής της, στις 12 Σεπτέμβρη του 1978, η Διακήρυξη της Alma Ata (The Declaration of Alma Ata for Primary Health Care) και η Παγκόσμια Στρατηγική Υγεία για Όλους (Global Strategy for Health for All) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας συνιστά μία ιστορική αφετηρία για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, η οποία παραμένει επίκαιρη και πολύτιμη, με ιδιαίτερο αξιακό φορτίο για τη βελτίωση της υγείας και τη μείωση των ανισοτήτων στο επίπεδο υγείας, υπό το πρίσμα της κοινωνικής δικαιοσύνης.
Η Διακήρυξη διατυπώνει έναν πλήρη ορισμό για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, ο οποίος (α) αναγνωρίζει την υγεία ως θεμελιώδες ανθρώπινο δικαίωμα, (β) καταδεικνύει ως πολιτικά, κοινωνικά και οικονομικά μη αποδεκτές τις ανισότητες στο επίπεδο της υγείας, (γ) αξιολογεί την προαγωγή και την προστασία της υγείας ως βασική προϋπόθεση κοινωνικής και οικονομικής ανάπτυξης, (δ) καθιερώνει το σχεδιασμό και την πραγμάτωση της φροντίδας υγείας ως ατομικό και συλλογικό δικαίωμα και καθήκον, (ε) αναδεικνύει την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας ως το μέσο για τη βελτίωση της υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο στο πνεύμα της κοινωνικής δικαιοσύνης και (στ) προσδιορίζει την πρωτοβάθμια φροντίδα ως αναπόσπαστο μέρος και ως κεντρική λειτουργία του υγειονομικού συστήματος, και ακόμη ως το πρώτο επίπεδο προσέγγισης του ατόμου, της οικογένειας και της κοινότητας σε αυτό. (4)
Οι αξίες της Alma Ata μπορούν να συμβάλουν στην επίτευξη θετικών αλλαγών στο σύστημα υγείας και να προάγουν την ευρύτερη διεπιστημονική συνεργασία, την αντιμετώπιση των ανισοτήτων στο επίπεδο της υγείας, την αποτελεσματική χρήση των διαθέσιμων πόρων και της τεχνολογίας, και τον συμβουλευτικό χαρακτήρα, ο οποίος εμπνέεται από την κοινωνική δικαιοσύνη.
Από τις αρχές της δεκαετίας του 1950, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει προτείνει προγράμματα για την προώθηση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε όλο τον κόσμο ενώ, από τη Διακήρυξη της Alma Ata και μέχρι τη διατύπωση των Αναπτυξιακών Στόχων της Χιλιετίας, έχει προσπαθήσει να βελτιώσει το επίπεδο υγείας στις αναπτυσσόμενες χώρες, με προσανατολισμό σε «κάθετα» προγράμματα, τα οποία επικεντρώνονται στη νόσο. 
Ωστόσο, τα «κάθετα» αυτά προγράμματα δεν έχουν εκπληρώσει τις επιθυμητές προσδοκίες, καθώς οι οργανισμοί και οι υπηρεσίες υγείας –μεταξύ των οποίων και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας– δεν εστιάζουν στον «οριζόντιο» χαρακτήρα της πρωτοβάθμιας φροντίδας, η οποία εστιάζει τις δραστηριότητες της στους πολίτες, στην οικογένεια και την κοινότητα. 
Από διάφορα επιστημονικά στοιχεία προκύπτει ότι η βελτίωση του επιπέδου υγείας επιτυγχάνεται με θετικότερα αποτελέσματα από την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, παρά από τα «κάθετα» προγράμματα υγείας, τα οποία στοχεύουν στην καταπολέμηση των νόσων. 
Προϋπόθεση για την καλύτερη πρόσβαση στην πρωτοβάθμια φροντίδα και την επίτευξη των στόχων της Στρατηγικής «Υγεία για Όλους», δύναται να αποτελέσει –σε διεθνές επίπεδο– η μετάβαση από τις τρέχουσες λύσεις σε εκείνη όπου ο οικογενειακός γιατρός αποτελεί μέρος μιας καλά εκπαιδευμένης ομάδας στη λειτουργία ολοκληρωμένων δικτύων, τα οποία ενσωματώνουν κάθετα προγράμματα σε μια ευρεία οριζόντια προσέγγιση,. (5,6)

Η αλλαγή «παραδείγματος» στην πρωτοβάθμια φροντίδα
Η επιστροφή στην Διακήρυξη της Alma Ata σημαίνει αλλαγή «παραδείγματος» και εστιάζει στα ακόλουθα σημεία: (α) θέτει και διατηρεί ως προτεραιότητα την υγεία και την ισότητα στον τομέα της υγείας, (β) προωθεί την εφαρμογή της ολοκληρωμένης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε κλίμακα, (γ) εξασφαλίζει την ισότητα μεταξύ των δύο φύλων, (δ) διευκολύνει τη συμμετοχή και την ενίσχυση του ρόλου της κοινότητας, (ε) συνδέει την υγεία με την ανάπτυξη, (στ) μετράει την αλλαγή και διασφαλίζει την υπευθυνότητα, (ζ) επενδύει στην καινοτομία για φάρμακα και στις τεχνολογίες και την προώθηση της έρευνας. (7)
Η αύξηση του φορτίου νοσηρότητας και θνησιμότητας από τα χρόνια νοσήματα αναδεικνύει μείζονα υγειονομικά προβλήματα, καθώς η μακροχρόνια φροντίδα επιβαρύνει τους προϋπολογισμούς και τα συστήματα υγείας και προκαλεί καταστροφικές δαπάνες και φτωχοποίηση μεγάλου μέρους των νοικοκυριών. Για την επίλυση αυτών των ζητημάτων, απαραίτητη είναι η δικαιοσύνη, η αποδοτικότητα, και η διατομεακή δράση.(8)
Η πλέον σημαντική διαφορά μεταξύ του 1978 (ημερομηνίας έκδοσης της Διακήρυξης της Alma Ata) και της τρέχουσας περιόδου, βρίσκεται στον μεγαλύτερο όγκο διαθέσιμων στοιχείων σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Τα στοιχεία αυτά μπορούν να παρακινήσουν προς δράση σε διαφορετικά επίπεδα, με μεγαλύτερη ασφάλεια, αποτελεσματικότητα, αποδοτικότητα, εκπαίδευση και ενημέρωση των ασθενών, με επίκαιρο χαρακτήρα και ισότητα στις υπηρεσίες υγείας.(9)
Με την έννοια αυτή, η διαχείριση του μεγάλου όγκου δεδομένων (big data) μπορεί να συμβάλει στην άντληση χρήσιμης πληροφορίας, να βελτιώσει την κυβερνησιμότητα (governance) του συστήματος υγείας και να αποτελέσει την «πύλη εισόδου» των αναγκαίων μεγάλων διαρθρωτικών αλλαγών, ενώ μπορεί να διασφαλίσει την παραγωγή μεγάλης «υγειονομικής υπεραξίας».(10)
Ένα ισχυρό σύστημα υγείας, το οποίο βασίζεται στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, χαρακτηρίζεται από ευχερή προσβασιμότητα (χωρίς ίδιες πληρωμές), εστίαση στον ασθενή παρά στη νόσο, καθολική κάλυψη, ευρύ φάσμα υπηρεσιών και συντονισμό όταν οι ασθενείς χρειάζεται να λάβουν περίθαλψη από άλλες υπηρεσίες.
Η περιστολή των υγειονομικών πόρων στη χώρα μας, η διόγκωση των μείζονων παραγόντων κινδύνου για την υγεία και, συνακόλουθα, η διεύρυνση των αναγκών και της χρήσης υπηρεσιών υγείας, προσανατολίζουν προς ένα νέο μεταρρυθμιστικό «παράδειγμα», προσιτό στο σύνολο του πληθυσμού και ιδιαίτερα στις ευάλωτες κοινωνικές ομάδες (ηλικιωμένοι, φτωχοί, άνεργοι, γυναίκες), το οποίο συνιστά κύριο άξονα των διαρθρωτικών αλλαγών: την ολική, δηλαδή, επαναφορά των αξιών και των αρχών της Διακήρυξης της Alma  Ata. 
Η ολική επαναφορά της Διακήρυξης της Alma Ata σημαίνει πρωτίστως (α) ανάπτυξη του υγειονομικού τομέα με βάση την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, την προαγωγή της υγείας και την ενίσχυση των πολιτικών δημόσιας υγείας, (β) προτεραιοποίηση των πολιτικών άρσης των ανισοτήτων, με προσήλωση στα κριτήρια της ισότητας, της κοινωνικής δικαιοσύνης και στη στρατηγική «Υγεία για Όλους», (γ) απομάκρυνση από ένα περιοριστικό, τεχνικό, βιοϊατρικό παράδειγμα υγείας και έμφαση στους κοινωνικούς προσδιοριστές της υγείας, με την κινητοποίηση της κοινοτικής και διατομεακής δράσης και την ανάπτυξη του κοινωνικού κεφαλαίου και (δ) ενδυνάμωση των μεθόδων αποδοτικής χρήσης των πόρων και εφαρμογής της κατάλληλης τεχνολογίας.(11)
Η Διακήρυξη της Χιλιετίας (The Declaration of the Millennium) και οι στόχοι της επαναπροσανατολίζουν τις αξίες της ισότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης, υπό το πλαίσιο της διασφάλισης της δίκαιης κατανομής των οφελών από την παγκοσμιοποίηση.(12) Η εμφάνιση, για παράδειγμα, του ιού του HIV/AIDS, ανέδειξε τη σημασία της ισότητας και της καθολικής πρόσβασης, ενώ με την έλευση της αντιρετροϊκής θεραπείας η δυνατότητα πρόσβασης σε φάρμακα και υπηρεσίες έγινε ισοδύναμη με την ικανότητα επιβίωσης. 
Η χρήση υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας και πρόληψης, καθώς και η χρήση υπηρεσιών από γιατρούς ειδικοτήτων, φαίνεται να εξαρτάται σημαντικά από το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο των χρηστών, πράγμα το οποίο ωθεί στην παράταση και στη διεύρυνση των κοινωνικών και οικονομικών ανισοτήτων στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη. Όμως η Διακήρυξη της Χιλιετίας και οι αναπτυξιακοί στόχοι της συνδέονται με τους στόχους της Διακήρυξης της Alma Ata και συμβάλλουν στην ανατροπή του υφιστάμενου πλαισίου που λειτουργεί σε βάρος των χαμηλότερων τάξεων με τρόπο ώστε η πρόσβαση και χρήση υπηρεσιών να υπολείπεται των αναγκών υγείας. 

Το νέο υπόδειγμα οργάνωσης και χρηματοδότησης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας
Το νέο υπόδειγμα οφείλει να αναπτυχθεί στη βάση δικτύων ολοκληρωμένης φροντίδας υγείας,(13) τα οποία απευθύνονται σε ένα συγκεκριμένο πληθυσμό ευθύνης και χρησιμοποιούν την μακρόχρονη εμπειρία και το ιδιαίτερα εκτεταμένο δίκτυο που σχηματίζουν τα Κέντρα Υγείας του ΕΣΥ, τα πολυατρεία του ΕΟΠΥΥ και άλλες συναφείς δομές δημόσιου, κοινωνικού και ιδιωτικού κοινοπρακτικού χαρακτήρα. Στο σχήμα αυτό δύναται να συνδέεται διά συμβολαίων ο μέγιστος δυνατός αριθμός συμβεβλημένων ιατρών, ώστε να διασφαλίζεται επαρκής διαθεσιμότητα από την πλευρά της προσφοράς και να διευρύνονται οι δυνατότητες επιλογών των χρηστών. 
Η αναδιάταξη των υπαρχουσών δομών γίνεται με κριτήριο το μέγεθος και τις σταθμισμένες ανάγκες του πληθυσμού αναφοράς, την ευχερή πρόσβαση και το κόστος χρόνου των πολιτών και, παράλληλα με την ισότιμη κατανομή και μεταφορά ανθρώπινων και τεχνολογικών πόρων, συνιστά αναγκαία συνθήκη για την πρόοδο της μεταρρύθμισης ,.(14,15)
Η μεταρρύθμιση της πρωτοβάθμιας φροντίδας οφείλει να βασίζεται στον επαναπροσανατολισμό της «φιλοσοφίας» στην υγεία, στην εισαγωγή «ελεγχόμενου (από το κράτος) ανταγωνισμού» μεταξύ των προμηθευτών και στη καθιέρωση «σφαιρικών προϋπολογισμών» σε σταθμισμένο –ως προς την τρωτότητα– πληθυσμό αναφοράς και εδαφική ενότητα. 
Η εξέλιξη αυτή μπορεί να επισυμβεί με την εφαρμογή των δικτύων ολοκληρωμένης φροντίδας. Όπως έχει αποδειχθεί, όσο η πυκνότητα των γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας αυξάνεται, η θνησιμότητα μειώνεται. Επιπλέον, περιοχές με «ισχυρότερο» σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας φαίνεται να έχουν καλύτερα αποτελέσματα για την υγεία ενώ, ταυτόχρονα, περιοχές με μεγαλύτερο αριθμό γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας έχουν χαμηλότερη συνολική δαπάνη για την υγεία.(16)
Η πρωτοβάθμια φροντίδα μπορεί ακόμη να διασφαλίσει καλύτερη πρόσβαση για πολίτες με χαμηλό εισόδημα, περισσότερες προληπτικές υπηρεσίες, έγκαιρη διαχείριση των προβλημάτων, καλύτερο συντονισμό για την παροχή φροντίδας, περιορισμό της περιττής φροντίδας και βελτίωση της ποιότητας.(17)

Η καταλληλότητα της πρωτοβάθμιας φροντίδας: τα υπέρ και τα κατά
Τα κύρια χαρακτηριστικά της ολοκληρωμένης φροντίδας είναι: (α) η ελεύθερη και έγκαιρη φροντίδα πρώτης επαφής (first contact care)· (β) η συνεχής φροντίδα, ώστε να παρέχεται διαχρονικά μόνιμη και ομαλή φροντίδα υγείας, ανεξαρτήτως της ύπαρξης ασθένειας (continuous care)· (γ) η συντονισμένη φροντίδα, για την παροχή κατάλληλης φροντίδας στο σύνολο των αναγκών υγείας των ασθενών (coordinated care)· (δ) η πλήρης και ολοκληρωμένη φροντίδα, μέσω μιας βασικής αλλά ευρείας δέσμης υπηρεσιών υγείας (comprehensive care)· (ε) η φροντίδα με επίκεντρο την οικογένεια (family-centeredness care)· (στ) η φροντίδα προσανατολισμένη στην κοινότητα (community orientation),. (18,19)
Τα πλεονεκτήματά της εντοπίζονται στη δυνατότητα των καταναλωτών να εκφράσουν τις προτιμήσεις τους μέσω της άσκησης της επιλογής, ενώ παράλληλα μειώνονται οι μονοπωλιακές τάσεις που επικυριαρχούν στη νοσοκομειακή περίθαλψη και την τεχνολογική ιατρική. Το γεγονός αυτό, ωθεί προς τη βελτίωση της κατανεμητικής αποδοτικότητας –καθώς οδηγεί τους προμηθευτές να παρέχουν τις υπηρεσίες που οι χρήστες ζητούν– και ταυτόχρονα της τεχνικής αποδοτικότητας – καθώς παρέχει στους προμηθευτές τα κατάλληλα κίνητρα ώστε να είναι αποδοτικοί, για να αυξήσουν το μερίδιό τους στην αγορά. Έτσι, υπό την προϋπόθεση της απουσίας εμποδίων εισόδου στην αγορά, καθίσταται εφικτή η εισαγωγή νέων υπηρεσιών και διαμορφώνεται το κατάλληλο περιβάλλον για την διάχυση της καινοτομίας.
Σημειώνεται ότι, ενώ σε κεντρικά σχεδιασμένα συστήματα και αγορές η επιλογή των χρηστών είναι αρκετά περιορισμένη, οι ανώτερες κοινωνικοοικονομικές ομάδες έχουν τη δυνατότητα της δημιουργίας επιλογών και διαπραγμάτευσης καλύτερων όρων. Με την εισαγωγή μηχανισμών «ημι-αγοράς» (quasi market) και με την κατάλληλη ανακατανομή των διαθέσιμων πόρων, η δυνατότητα επιλογής επεκτείνεται στο σύνολο των πολιτών, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της ισότητας μεταξύ των κοινωνικοοικονομικών στρωμάτων. 
Τα μειονεκτήματα εντοπίζονται στο ότι –λόγω της εμπλοκής της ασφάλισης στην αγορά και της μεταφοράς της ευθύνης διαχείρισης και χρηματοδότησης των δαπανών από τον χρήστη στο συλλογικό αγοραστή– αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης του φαινομένου του ηθικού κινδύνου (moral hazard), με αποτέλεσμα την υπερκατανάλωση υπηρεσιών και τη σπατάλη πόρων.
Δεδομένων των κινήτρων που αναπτύσσονται στο εσωτερικό των αγορών προς μεγιστοποίηση του κέρδους, τόσο η πλευρά της προσφοράς (προμηθευτές), όσο και η πλευρά της ζήτησης (αγοραστές), δύνανται να προβούν στην πρακτική της αντίστροφής επιλογής (adverse selection) και επιλογής περιπτώσεων (cream skimming), φαινόμενα τα οποία πλήττουν την «καλή» και «αποδοτική» λειτουργία του υγειονομικού συστήματος και περιορίζουν την «κυριαρχία» των καταναλωτών.
Ταυτόχρονα, καθώς η αγορά υπηρεσιών υγείας δεν είναι μια ομοιογενής αγορά και καθώς οι υπηρεσίες υγείας –ως προϊόν διαφορετικών παραγωγικών διαδικασιών και συντελεστών– είναι εξαιρετικά διαφοροποιημένες μεταξύ των επιπέδων φροντίδας, η εισαγωγή ανταγωνισμού στο σύνολό τους μπορεί να δημιουργήσει στρεβλώσεις και αντίστροφα αποτελέσματα. 
Κατά συνέπεια, το προτεινόμενο υπόδειγμα των δικτύων ολοκληρωμένης φροντίδας εισάγει συνθήκες «εσωτερικού ανταγωνισμού» μεταξύ των προμηθευτών και αποτρέπει την πρόκληση ζήτησης παρακινούμενης από τον προμηθευτή (supplier induced demand) με την ελαχιστοποίηση των επιπτώσεων του νόμου του Milton Roemer (νόμος του Jean-Baptiste Say στην υγεία). Ακόμη, προωθεί μορφές αποζημίωσης στη βάση του σφαιρικού προϋπολογισμού (global budgeting) και της προοπτικής χρηματοδότησης, και μειώνει το ενδεχόμενο ηθικού κινδύνου (moral hazard). Επιπροσθέτως δημιουργεί κίνητρα για μετακίνηση προμηθευτών σε απομακρυσμένες περιοχές με την «αντιστροφή» του νόμου του Julian Hart (inverse care), σύμφωνα με τον οποίο οι γιατροί και οι υπηρεσίες εγκαθίστανται σε περιοχές στις οποίες υπάρχει εισόδημα παρά σε εκείνες στις οποίες υπάρχει ανάγκη. Τέλος, βελτιώνει τις επιλογές των χρηστών και την κυριαρχία τους ως καταναλωτών και ενσωματώνει το ιατρικό σώμα στο σύστημα υγείας,.(20,21)

Επίμετρο
Παρά τη σχετική συζήτηση και αντιπαράθεση για την επιλογή του «άριστου» συστήματος υγείας ανάμεσα στην εγκαθίδρυση μιας «μονοπωλιακής» Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας (σύστημα Beveridge) ή ενός μεικτού και πλουραλιστικού συστήματος Κοινωνικής Ασφάλισης (σύστημα Bismark), οι πραγματικές επιλογές προσδιορίζονται από τη «γενετική» των συστημάτων σε κάθε χώρα αλλά και από τις ειδικές συνθήκες οι οποίες προσδιορίζονται από πολιτικά, κοινωνικά και οικονομικά χαρακτηριστικά.
Στη πραγματικότητα όμως, τα συστήματα υγείας και ασφάλισης είναι τύπου Bis-veridge ή Bev-marck και παρά το γεγονός ότι η τυπολογία τους είναι ενδιαφέρουσα ιστορικά, το βασικό ζήτημα είναι ο τρόπος με τον οποίο ανευρίσκονται και συγκεντρώνονται οι οικονομικοί πόροι. Η διεθνής εμπειρία έχει να επιδείξει ποικίλες προσεγγίσεις στο πρόβλημα αυτό.
Η επίδραση της υγείας στην οικονομία και της οικονομίας στην υγεία, οδηγούν στην ύπαρξη «πολλαπλών ισορροπιών» (multiple equilibria)(22) και σε μία κακή ισορροπία (bad equilibrium) – η κακή υγεία οδηγεί σε φτώχεια, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε κακή υγεία. Με την έννοια αυτή, ο πληθυσμός οδηγείται σε μια μακροχρόνια κατάσταση κακής υγείας και φτώχειας. Αντιθέτως, σε μια καλή ισορροπία (good equilibrium), η καλή υγεία προκαλεί αύξηση του ανθρώπινου κεφαλαίου και της παραγωγικότητας, ενώ ταυτόχρονα οδηγεί σε οικονομική μεγέθυνση, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε καλύτερο επίπεδο υγείας και αντιστρόφως. 
Υπό το πρίσμα αυτό, η επιλογή βρίσκεται ανάμεσα στις ατελείς αγορές και το ατελές κράτος για τη ρύθμιση της ισορροπίας, και αυτή αναζητείται στο πεδίο των διαρθρωτικών αλλαγών που βασίζονται στην αλλαγή της «τεχνολογίας παραγωγής» και στους μετασχηματισμούς μείζονος κλίμακας με έμφαση στην (κοινωνική) ισότητα, την (ιατρική) αποτελεσματικότητα και την (οικονομική) αποδοτικότητα, με νέο «παράδειγμα» την ολική επαναφορά της Στρατηγικής της Alma Ata και της Διακήρυξης της Χιλιετίας.
ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ
1. Kahneman D. and Tversky A. (1979) “Prospect Theory: An analysis of Decision under Risk”.Econometrica 46, no 2: 263-292.
2. OECD (2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2015-en
3. Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας (2015), Διερεύνηση των επιπτώσεων των πολιτικών λιτότητας και της περιοριστικής πολιτικής στην υγεία, ΕΣΔΥ-GPO-ΜSD, Αθήνα.
4. Hixon A.L., Maskarinec G.G., “The Declaration of Alma Ata on Its 30th Anniversary: Relevance for Family Medicine Today”. Fam Med 2008;40(8):585-8.
5. Dr Margaret Chan, Director-General of the World Health Organization, “Return to Alma Ata“, 2008. http://www.who.int/dg/20080915/en/ 
6.  Montegut A. “To Achieve “Health for All” We must shift the world’s paradigm to “Primary Access Care for All”. J Am Board Fam Med. 2007;20(6):514-517
7. Walley J., Lawn J., Tinker A., Fransisco A. (et. al.) „Alma Ata: Rebirth and Revision 8. Primary health care: making Alma Ata a reality“. The Lancet, 372, 2008 
8. Dr Margaret Chan, Director-General of the World Health Organization, “Return to Alma Ata“, 2008. http://www.who.int/dg/20080915/en/ 
9. Rawaf S., Maeseneer J., Starfield B. “From Alma Ata to Almaty: a new start for primary health care”. The Lancet, 372, 9647;1365-1367, 2008.http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)61524-X/fulltext#article_upsell 
10. Κυριόπουλος Γ., «Big Data στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη: μια “πύλη εισόδου” στην υγειονομική περίθαλψη και ανάπτυξη», Χρόνος, τ. 35, Μάρτιος 2016.chronosmag.eu/index.php/big-data-ygeia.html 
11. Declaration of Alma Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6–12 September 1978. http://www.who.int/hpr/archive/docs/almaata.html 
12.  Τα οκτώ (8) σημεία των Αναπτυξιακών Στόχων της Χιλιετίας περιλαμβάνουν τα ακόλουθα, (α) εξάλειψη της ακραίας φτώχειας και της πείνας, (β) επίτευξη σε διεθνές επίπεδο της πρόσβασης στην πρωτοβάθμια εκπαίδευση, (γ) προώθηση της ισότητας των φύλων και της χειραφέτησης των γυναικών, (δ) μείωση της παιδικής θνησιμότητας, (ε) βελτίωση της υγείας των μητέρων, (στ) καταπολέμηση του HIV/AIDS, της ελονοσίας και άλλων ασθενειών,(ζ)διασφάλιση της περιβαλλοντικής βιωσιμότητας, (η) δημιουργία μιας παγκόσμιας σύμπραξης για την ανάπτυξη. [WHO (2016) Millennium Development Goals (MDGs) Ανάκτηση από:http://www.who.int/mdg/en/]
13.  Γεωργούση Ε., Κυριόπουλος Γ., Μπεαζόγλου Τρ., (2000). Δίκτυα ολοκληρωμένης φροντίδας στην υγεία, Θεμέλιο, Αθήνα.
14.  Κυριόπουλος Γ., Λιονής Χ., Δημολιάτης Γ., και συν., (2000). «Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας ως θεμέλιο της υγειονομικής μεταρρύθμισης». Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, 12(4): 169-188.
15.  Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας (2012). «Αναδιοργάνωση του δικτύου παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας», 2013, διαθέσιμο στο: http://www.nsph.gr/default.aspx?page=toy_meletes_toy 
16.  Starfield B, Shi L, Macinko J. “Contributions of Primary Care to Health Systems and Health”.Milbank Quarterly; 2005, 83(3): 457-502. 
17.  Bailit H. “Population Health and Allocation of Resources”. Παρουσίαση στο: 9o Πανελλήνιο Συνέδριο για τη διοίκηση, τα οικονομικά και τις πολιτικές της υγείας, Αθήνα, Ελλάδα, 5-7 Δεκεμβρίου 2013.
18.  Starfield B., and Shi L, 2001. “Policy relevant determinants of health: An international perspective”. Health Policy, 60:201-218.
19.  The John Hopkins primary care policy center. Primary care assessment tools.http://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/johns-hopkins-primary-care-policy-center/pca_tools.html 
20.  Hurt JT. “The Inverse Care Law”. Lancet. 1971; i: 405-12.
21.  Walley et al, “Primary Health care: making Alma Ata a reality”. Lancet. 2008; 372: 1001-07.
22.  Hammudi A. A and Sachs JD. "Economic Consequences of Health Status: A Review of the Evidence“. CID Working Paper No. 30, December 1999.

Σχόλια