ΑΙΤΗΣΗ
ΠΡΟΣ ΤΟΝ ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΛΛΟΓΟ ΠΑΤΡΩΝ
του/ης ασφαλισμένου/ης …………………………………….…………….. του ………………………., με Α.Δ.Τ.: ………….………. ΑΜΚΑ: ……………..…………., , ΑΦΜ:,………….………………………, διεύθυνση …………………………………………………….…., τηλέφωνο: ……………………………
Παρακαλώ να προωθήσετε προς τους αρμόδιους φορείς το ΕΠΕΙΓΟΝ αίτημα έγκρισης της συνταγογράφησης των απαραίτητων για τη θεραπεία μου, φαρμακευτικών σκευασμάτων καθ’υπέρβαση του κλειστού πλαφόν συνταγογράφησης του θεράποντος γιατρού μου.
Λόγω της συνταγματικής υποχρέωσης του κράτους να μου παρέχει αξιοπρεπείς συνθήκες φροντίδας υγείας και περίθαλψης, αρνούμαι ρητά να προβώ σε πλανόδια επαιτεία για την εξασφάλιση της απαραίτητης για τη διατήρηση της υγείας μου, συνταγογράφησης.
| |
ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ
Βεβαιώνω ότι πάσχω από νόσημα για τη θεραπεία και παρακολούθηση του οποίου έχω επιλέξει ως θεράποντα ιατρό τον/ην …………………………… ……… …….…… ειδικότητας ……………...……… και ενημερώθηκα για την αδυναμία του/ης να συνταγογραφήσει την κατάλληλη φαρμακευτική μου αγωγή των λόγω υπέρβασης του κλειστού πλαφόν συταγογράφησης σύμφωνα με το σύστημα της ΗΔΙΚΑ.
Συμφωνώ να επιβεβαιώσω τα παρακάτω σε οποιαδήποτε εισαγγελική ή δικαστική αρχή και επιφυλάσσομαι κάθε εν γένει δικαιώματος και αξίωσης κατά παντός υπευθύνου για πιθανή βλάβη της κατάστασης της υγείας μου.
Ο/Η Αιτών/ούσα και υπευθύνως δηλών/ούσα
(υπογραφή)
|
ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΙΑΤΡΟΥ
Βεβαιώνω ως θεράπων ιατρός του/ης ασθενούς ότι πάσχει από νόσημα που χρήζει θεραπευτικής αγωγής την οποία αδυνατώ να συνταγογραφήσω λόγω υπέρβασης του πλαφόν συνταγογράφησης σύμφωνα με το σύστημα της ΗΔΙΚΑ.
Συμφωνώ να επιβεβαιώσω τα παρακάτω σε οποιαδήποτε εισαγγελική ή δικαστική αρχή και επιφυλάσσομαι κάθε εν γένει δικαιώματος και αξίωσης κατά παντός υπευθύνου για την απαξίωση του επιστημονικού και επαγγελματικού ιατρικού μου έργου και την πιθανή βλάβη της κατάστασης της υγείας του/της ασθενούς μου από την παράλειψη λήψης της αγωγής.
Ο/Η Αιτών/ούσα και υπευθύνως δηλών/ούσα
………………………………………
(υπογραφή & σφραγίδα)
|
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου