ΥΠ. ΑΠΟΦΑΣΗ: Πλαφόν και στα παραπεμπτικά εξετάσεων (ΦΕΚ 64'Β 16-01-2014)

Άρθρο 19
Έλεγχος Δαπανών ΕΟΠΥΥ
1. Με απόφαση του Προέδρου του ΕΟΠΥΥ, που θα δημοσιευθεί εντός μηνός από την δημοσίευση της παρούσης δύναται να καθοριστούν όρια δαπάνης διαγνωστικών και εργαστηριακών εξετάσεων ή και λοιπών υπηρεσιών και παρεμβάσεων για το 2014 ανά ιατρό που συνταγογραφεί για τον ΕΟΠΥΥ, με παρόμοια μεθοδολογία όπως στο άρθρο 15 της παρούσης. Συγκεκριμένα τα όρια δύναται να αφορούν δαπάνες για συνταγογράφηση συγκεκριμένων διαγνωστικών και εργαστηριακών εξετάσεων ή ομάδες αυτών ή το σύνολο της συνταγογράφησης του εκάστοτε ιατρού. Τα όρια ανά ιατρό θα είναι μειωμένα σε σχέση με το 2013 στο ποσό που αναλογεί στην μείωση του προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ για το 2014 για την συγκεκριμένη κατηγορία δαπανών.

Στους νεοεισερχόμενους θα αναλογεί ο μέσος όρος ανά ειδικότητα. Γίνεται κατά την διάρκεια του έτους τα όρια αυτά να επαναπροσδιορίζονται.

2. Συστήνεται, με απόφαση του Προέδρου του ΕΟΠΥΥ, πενταμελής Επιτροπή ανάπτυξης και εφαρμογής εργαστηριακών και διαγνωστικών πρωτοκόλλων με αντικείμενο: 

α) την επιλογή των εξετάσεων και κατα στάσεων για τα οποία θα αναπτυχθούν θεραπευτικά πρωτόκολλα συνταγογράφησης (διαγνωστικά). 

β) τον καθορισμό ενός πλαισίου και την παρακολούθηση ενός μηχανισμού ελέγχου της εφαρμογής των πρωτοκόλλων.

γ) την πρόταση μέτρων προς τον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ σε τυχόν υπερβάσεις και υπερσυνταγογράφησης. 

δ) την εισήγηση προτάσεων βελτίωσης του όλου συστήματος, ανάλογα με τις ανάγκες και τις δυσλειτουργίες που θα προκύπτουν. 

στ) τη διαχείριση τυχόν ενστάσεων από κάθε έχοντα έννομο συμφέρον. 

Για την επίτευξη του έργου της Επιτροπής, όλοι οι εμπλεκόμενοι φορείς οφείλουν να παρέχουν κάθε αναγκαία πληροφορία. Στην σύνταξη των διαγνωστικών πρωτοκόλλων, μετά από σχετική πρόσκληση της Επιτροπής, δύναται να συμβάλουν οι επιστημονικές εταιρείες των αναγνωρισμένων από το ΚΕΣΥ ιατρικών ειδικοτήτων και εξειδικεύσεων, σε συνεργασία με την Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, η οποία έχει την ευθύνη για τον συντονισμό της ανάπτυξης των θεραπευτικών πρωτοκόλλων και της ψηφιακής απεικόνισής τους, καθώς και της υποστήριξης του μηχανισμού ελέγχου και εκπαίδευσης των ιατρών στην εφαρμογή τους, με την συνεργασία των ειδικών επιστημονικών ιατρικών εταιρειών. Με απόφαση του Προέδρου το ΕΟΠΥΥ δύναται να αποτελεί το ΚΕΣΥ τον αρμόδιο φορέα έγκρισης των άνω πρωτοκόλλων και προσδιορισμού του πλαισίου επικαιροποίησης τους, τουλάχιστον μία φορά κάθε έτος, με την ενσωμάτωση όλων των νεότερων επιστημονικών δεδομένων. Τα άνω πρωτόκολλα θα ενσωματωθούν στο ηλεκτρονικό σύστημα παρακολούθησης της συνταγογράφησης εξετάσεων και θα συνδεθούν με τα στοιχεία και την διάγνωση τους ασθενούς ώστε να τίθενται όρια και να μην επιτρέπεται η υπερ−συνταγογράφηση και η άσκοπη χρήση εξετάσεων και υπηρεσιών.

Επίσης θα αξιολογείται η λίστα με τις υπηρεσίες που αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥΥ σύμφωνα με την ορθή και τεκμηριωμένη ιατρική πρακτική, την διεθνή βιβλιογραφία και τα ισχύοντα Ευρωπαικά πρότυπα.

3. Με απόφαση του Προέδρου του ΕΟΠΥΥ, που θα δημοσιευθεί εντός μηνός από την δημοσίευση της παρούσης δύναται να καθοριστούν προϋπολογισμοί δαπανών ανά διαγνωστικό κέντρο, εργαστήριο και κλινική για το σύνολο ή μέρος των εξετάσεων υπηρεσιών που παρέχουν σε ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ. Ο εκάστοτε προϋπολογισμός για το σύνολο του φορέα ή μέρος των υπηρεσιών του, αντιστοιχεί στην δαπάνη για τον φορέα ή υπηρεσίες του φορέα για το 2013 μειωμένη κατά την αντίστοιχη μείωση του προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ στην συγκεκριμένη κατηγορία δαπανών το 2014.

Ο καθορισμένος προϋπολογισμός για το 2014 θα αφορά διενέργεια τουλάχιστον ισόποσου αριθμού εξετάσεων ή νοσηλειών και υπηρεσιών το 2014 με τον αντίστοιχο του 2013. Εφόσον ο πάροχος υπερβεί τον καθορισμένο προϋπολογισμό θα εφαρμόζεται έκπτωση (rebate) επί του τζίρου του, η οποία θα καθοριστεί με απόφαση του Υπουργού Υγείας μετά από εισήγηση του ΕΟΠΥΥ.

4. Με απόφαση του Υπουργού Υγείας μετά από εισήγηση του ΕΟΠΥΥ, που θα δημοσιευθεί εντός μηνός από την δημοσίευση της παρούσης, δύναται να καθοριστούν νέες τιμές αποζημίωσης για εξετάσεις και υπηρεσίες σε ιδιωτικές κλινικές και εργαστήρια. Οι τιμές αυτές θα αντανακλούν και θα συνδέονται με την επάρκεια των υποδομών και την ποιοτική κατηγοριοποίηση των παρόχων, καθώς και την ποσότητα των παρεχομένων υπηρεσιών, με απώτερο στόχο στο μέλλον να λαμβάνεται υπόψη και η αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών.

Για το λόγο αυτό ο ΕΟΠΥΥ θα αναπτύξει σύστημα ποιοτικής αξιολόγησης και ταξινόμησης των παρεχομένων υπηρεσιών προς τους ασφαλισμένους του.

5. Ο ΕΟΠΥΥ θα αναπτύξει τμήμα συγκριτικής αξιολόγησης και ανάλυσης, με στόχο την συνεχή και ενδελεχή εκτίμηση του κόστους και της αποτελεσματικότητας και της ποιότητας των υπηρεσιών εναλλακτικών δημοσίων και ιδιωτικών παρόχων και την υλοποίηση διαπραγματεύσεων και συμφωνιών όγκου−τιμής και επιμερισμού κινδύνου. Επίσης ερευνά, αξιολογεί και μεταβάλει τις τιμές αποζημίωσης με βάση τις εξελίξεις στην τεχνολογία και τις επιπτώσεις στο κόστος παραγωγής υπηρεσιών υγείας.

6. Ο προϋπολογισμός της δαπάνης για εξετάσεις και νοσηλεία στον ιδιωτικό τομέα του ΕΟΠΠΥ δεν δύναται να υπερβεί το εγκεκριμένο ποσό στο προϋπολογισμό του 2014. Το ανωτέρω ποσό κατανέμεται αναλογικά, σύμφωνα με τον εγκεκριμένο προϋπολογισμό του. Η μηνιαία δαπάνη δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1/12 του κονδυλίου που είναι εγγεγραμμένο στον ετήσιο Προϋπολογισμό του. Το υπερβάλλον ποσό υπολογίζεται σε εξαμηνιαία βάση και στην περίπτωση, που στο τέλος του εκάστοτε εξαμήνου το σύνολο της δαπάνης έχει υπερβεί το προκαθορισμένο ποσόν, το υπόλοιπο αναζητείται από τους παρόχους σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις. Για την παρακολούθηση της πορείας της φαρμακευτικής δαπάνης σε σχέση με τους στόχους, δύναται το ποσό της υπέρβασης να προσδιορίζεται σύμφωνα με τις διαχρονικές τάσεις και την αναμενόμενη χρονική απόδοση των μέτρων και διοικητικών παρεμβάσεων που έχουν ήδη δρομολογηθεί. Τα παραπάνω δεν επηρεάζουν το claw back του εξαμήνου το οποίο θα πρέπει να καταβληθεί. Για τον υπολογισμό της υπέρβασης ανά πάροχο χρησιμοποιείται μαθηματική φόρμουλα που αντανακλά κατά το ήμισυ: α) το μερίδιο του παρόχου στην κατηγορία του και κατά το άλλο ήμισυ, β) την αύξηση των πωλήσεων του διαχρονικά, ανάμεσα στα έτη.

Σχόλια